2018년 저신장아동 성장호르몬제 지원사업 신청 안내(LG복지재단)

2018년 저신장아동 성장호르몬제 지원사업 신청 안내(LG복지재단)

저신장아동 성장호르몬제 지원사업.zip

1.-추천의-명단.pdf

2.-지원신청서.pdf

엘지복지재단  추 천 기 준 □ 신청자격 및 제출서류 구 분 내 용 신청 자격 재 산 ▪ 국민기초생활수급자 가정 ▪ 차상위 계층 가정 ▪ 재산세 10만원 미만 & 건강보험료 기준 미만 (2017년 기준 중위소득 60% 이하 수준, 차차상위 계층 가정) 기 타 ▪ 보험 미적용 아동 성장호르몬결핍증, 터너증후군, 만성심부전증 등의 사유로 저신장인 아동은 자기부담금(약값)의 5~30%만 부담하면 됨으로 우리 재단의 사업 대상에서는 제외 ▪ 표준성장발육곡선상 하위 10% 이하 아동 (단, 전문의가 치료가 필요하다고 인정하는 경우 예외) 제출서류 ▪ 지원신청서 ▪ 의사추천서(재단양식) ▪ 주민등록등본 ▪ 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 ▪ 재산세 납입증명서 ▪ 건강보험료 납입증명서 □ 건강보험료 기준 구분 2인 가구 3인 가구 4인 가구 5인 가구 6인 가구 월평균소득 1,688,669원 2,184,549원 2,680,428원 3,176,307원 3,672,187원 지 원 신 청 서 귀 재단에서 실시하고 있는 성장호르몬제 유트로핀 지원사업에 아래와 같이 신청합니다. 신청인 : (인) / 지원대상자와의 관계: □ 인적사항 치료 대상자 성 명 <사진부착> 성별/생년월일 신 장 ㎝ (현재) 주 소 집전화 휴대폰 장래희망 가족사항 성 명 관 계 연 령 직 업 비 고 * 제출서류 1. 보호자 주민등록등본 2. 재산세 납입증명서 & 건강보험료 납입증명서 3. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 등 (수급자, 차상위 증명서 제출시 재산세 및 건강보험료 납입증명서 제출 불필요) ※ 제출서류(주민등록등본 등)는 주민등록번호 뒷자리 비공개로 발급하신 후 제출바랍니다. □ 가정환경 및 경제상황 의 사 추 천 서 □ 진단소견 및 추천 환아정보(백분위수, 성장속도, 검사결과, 경제상황 등)를 포함하여 추천서를 작성하여 주시기 바랍니다. 2018년 월 일 병원 과 검진의사 (인) (예상소요 : Vial) (전화번호: ) 사회복지법인 LG복지재단 귀중 저신장아동 성장호르몬제 지원사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 사회복지법인 엘지복지재단에서는 저신장아동 성장호르몬제 지원사업과 관련해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 내역 항목 수집 목적 보유기간 성명, 생년월일, 주소, 가족사항, 연락처 대상자 선발 및 적격여부 판단, 사업 수행 및 홍보 영구보존 (단, 제출서류 보존기한은 5년) ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 지원 신청에 제한을 받을 수 있으며, 지원대상자 선발 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 본 인 성명 (서명 또는 인) ☞ 정보 주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인) □ 민감정보 처리 내역 항목 수집 목적 보유기간 건강정보, 재산정보(보호자 소득 등) 대상자 선발 및 적격여부 판단 5년 (제출서류 보존기한) ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 지원 신청에 제한을 받을 수 있으며, 지원대상자 선발 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 본 인 성명 (서명 또는 인) ☞ 정보 주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인) □ 개인정보의 제3자 제공 내역 제공받는 자 제공 목적 제공 항목 보유기간 진료병원, 성장호르몬제 제공/발송처 성장호르몬제 지원 내용 확인, 처방전 및 인수증 수령 기본정보, 건강정보, 성장호르몬제 지원수량 및 기간 1년 (사업 수행 기간) 지주사/협력사 사업 수행 지원 및 홍보 환아사진, 환아사연 5년 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 지원 신청에 제한을 받을 수 있으며, 지원대상자 선발 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 본 인 성명 (서명 또는 인) ☞ 정보 주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 예, 아니요 ) 2018년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인) 재단에서 관리하는 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거, 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인 하였습니다. 2018년 월 일 동 의 인 성명 (서명 또는 인) 사회복지법인 LG복지재단 귀중