코로나19 관련 출결 운영 관련 서식_양식

코로나19 관련 출결 운영 관련 서식_양식

 

코로나19 관련 출결 운영 관련 양식/서식 서식1 가정 내 건강관리 기록지 서식2 입원‧격리 통지서 서식3 격리해제 확인서 서식4-1 코로나19 PCR 음성확인서 - 보건소용 서식4-2 코로나19 PCR 음성확인서 - 의료기관용 서식5 PCR 검사 대상 학교장 확인서 서식6 가정의 신속항원검사 보호자 확인서 서식7 코로나19 신속항원검사 음성확인서 -

 

보건소용 코로나19 관련 출결 운영 관련 양식/서식.hwp

 

서식1 가정 내 건강관리 기록지 학년/반 학생 성명 보호자 성명 보호자 연락처 본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력 여행자 여행일자 여행 국가 일자 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부) 정상 36.5 (발열시 해열제 복용 여부) 호흡기 증상 등 유무* 없음 기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등) 없음 보호자 확인 일자 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부) (발열시 해열제 복용 여부) 호흡기 증상 등 유무* 기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등) 보호자 확인 * 기침, 호흡곤란. 인후통 ※ 코로나19 임상증상이 발견되어 선별진로소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며, 등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀시 출결증빙용으로 제출 ※ 학교 실정에 맞게 변경하여 사용 ※ 출처: 유‧초‧중등 및 특수학교 코로나19 감염예방 관리 안내 제5-2판 서식2 입원‧격리 통지서 ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.> [ ] 입원ㆍ[ ] 격리 통지서 성 명 생년월일 입원ㆍ격리 사유 입원ㆍ격리 내용 입원일ㆍ격리시행일2022년월일 입원기간ㆍ격리기간2022년월일 ~ 2022년월일 자정(24:00)까지 입원ㆍ격리 장소 [ ] 병원ㆍ의원( ) [ ] 자택 [ ] 시설( ) 주소 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다. ※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다. 년 월 일 질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] ※ 출처: 코로나바이러스감염증-19대응지침(지자체용) 제11판 서식3 격리해제 확인서 격리해제 확인서 CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION 성명 NAME 생년월일 DATE OF BIRTH 격리해제시 장소명 LAST PLACE OF ISOLATION BEFORE RELEASE (예시) 자택, ○○의료원 또는 중부권·국제1 생활치료센터 (Example: Home, ○○ Medical Center, Central Region/International 1 Residential Treatment Center, etc.) 격리시작일 ISOLATION START DATE 격리해제일 ISOLATION END DATE 상기인은 코로나바이러스감염증-19 격리해제 기준을 충족하여 격리해제 되었음을 확인합니다. This is to confirm that the above-identified person has been released from isolation according to the criteria for releasing COVID-19 case-patients from isolation. ※ 격리해제 기준에 따라 격리해제된 확진자는 추가적인 감염전파의 우려가 없으며, 본 격리해제 확인서는 PCR 음성확인서를 대체할 수 있습니다. Persons who are discharged/released from isolation according to the COVID-19 isolation release criteria no longer pose a risk for transmission to others.This document may be accepted in lieu of proof of negative PCR test result. 발행일: (예시) 20 .○○.○○ △△ 보건소장 (인) ※ 출처: 코로나바이러스감염증-19대응지침(지자체용) 제11판 서식4-1 코로나19 PCR 음성확인서 - 보건소용 코로나19 PCR 음성확인서 성 명 (성 별) : ○ ○ ○ (남,여) 생 년 월 일 : YYYY-MM-DD 검사일자 : YYYY-MM-DD 검체종류 : 비인두(구인두)도말 검사방법 : RT-PCR 검사결과 : 음성 검사결과 등록일시 : YYYY-MM-DD HH:MM ※ 유 효 기 간 : 검사결과 등록일시로부터 48시간이 경과한 날의 자정까지 상기 인에 대한 검사결과를 위와 같이 확인합니다. * 보건소에서 발급된 음성확인서는「감염병예방법」제4조에 따라 코로나19 발생과 유행 방지와 방역을 위한 국내용 공익 목적으로 한정됩니다. 검사의뢰기관 : ○ ○ ○ 보건소(TEL: 00-000-0000)검 사 기 관 : ○ ○ ○ * 검사결과 등록일시 : 코로나19정보관리시스템에서 검사기관이 검사결과를 등록한 후 확정한 일시 ※ 출처: 코로나19 예방접종 접종증명·음성확인제 지침 제3-4판 서식4-2 코로나19 PCR 음성확인서 - 의료기관용 코로나19 PCR 음성확인서 성 명 (성 별) : ○ ○ ○ (남,여) 생 년 월 일 : YYYY-MM-DD 검사일자 : YYYY-MM-DD 검체종류 : 비인두(구인두)도말 검사방법 : RT-PCR 검사결과 : 음성 검사결과 등록일시 : YYYY-MM-DD HH:MM ※ 유 효 기 간 : 검사결과 등록일시로부터 48시간이 경과한 날의 자정까지 상기 인에 대한 검사결과를 위와 같이 확인합니다. 검사의뢰기관 : ○ ○ 병원(TEL: 00-000-0000)검 사 기 관 : ○ ○ ○ ※ 출처: 코로나19 예방접종 접종증명·음성확인제 지침 제3-4판 서식5 PCR 검사 대상 학교장 확인서 PCR 검사 대상 학교장 확인서 학교(유치원) 내 코로나19 확진자 발생으로 학교(유치원) 자체조사에 따른 접촉자 중 ‘고위험 기저질환자’ 대상 PCR 검사를 선별진료소에 의뢰 소속 기관명 (예시) 행복초등학교 검사 대상자 (예시) 1학년 7반 25번 홍길동 학교(유치원) 내 코로나19 확진자 발생으로 학교(유치원) 자체조사에서 접촉자로 분류한 결과, PCR 검사 의뢰 대상 기준에 부합하여 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 학교장(원장)(관 인) 시장·군수·구청장귀하 ※ 출처: 유‧초‧중등 및 특수학교 코로나19 감염예방 관리 안내 제6판 수정판 서식6 가정의 신속항원검사 보호자 확인서 신속항원검사 결과 보호자 확인서 학년 반 이름 1차 2차 3차 비고 날짜 (예시) 3.14. 결과 (예시) 음성 ※ 학교 자체조사 결과 접촉자 중 무증상자는 7일간 3회 이상(2일 간격) 신속항원검사 실시 ※ 의심증상자가 1회 실시한 경우 등, 상황에 맞게 탄력적으로 재구성하여 활용 가능 ※ 각 검사 결과 음성인 경우 등교 가능 보호자 성명(서 명) ※ 출처: 유‧초‧중등 및 특수학교 코로나19 감염예방 관리 안내 제6판 서식7 코로나19 신속항원검사 음성확인서 - 보건소용 코로나19 신속항원검사(개인용) 음성확인서 성 명 (성 별) : ○ ○ ○ (남,여) 생 년 월 일 : YYYY-MM-DD 검사일자 : YYYY-MM-DD 검체종류 : 비강도말 검사방법 : 신속항원검사(개인용) 검사결과 : 음성 ※ 유 효 기 간 : 검사 결과 음성 확인부터 24시간이 경과한 날의 자정까지 상기 인에 대한 검사결과를 위와 같이 확인합니다. * 보건소에서 발급된 음성확인서는「감염병예방법」제4조에 따라 코로나19 발생과 유행 방지와 방역을 위한 국내용 공익 목적으로 한정됩니다. 검 사 기 관 : ○ ○ ○보건소장 (인 또는 서명) (TEL:00-000-0000) ※ 출처: 코로나바이러스감염증-19 신속항원검사(개인용) 시행지침 지자체용 1-2판