주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 양식/서식

주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 양식/서식

 

주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 양식/서식.hwp

 

[서식1] (앞면) 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 국민건강보험공단은 「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업」업무와 관련, 귀하의 시범사업 참여 동의여부를 확인하고 이에 따른 개인정보를 수집ㆍ이용 하고자 하오니, 수집ㆍ이용 에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 【「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업」참여에 관한 동의】 정보 주체 성    명 생년월일 장기요양인정번호 휴대전화번호 주    소 기관기호 기 관 명 ① 시범사업 내용 : 가족의 출장‧입원 등으로 일시적 돌봄이 필요한 경우 주․야간보호기관에서 일정기간 24시간 돌봄 제공 ② 시범사업 기간 : 20   .   .   . ~ 시범사업 종료일 ③ 위 시범사업에 대한 내용을 확인 후 사업 참여에 대한 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 동의함□  동의안함□ 이용사유 □ 보호자의 병원 입원치료   □ 집안경조사   □ 보호자의 휴식   □ 집수리, 이상 등 주거문제 □ 요양시설 입소전 적응   □ 주야간보호기관의 권유   □ 보호자의 여행, 외출 등   □ 기타  □ 치매가족휴가제 【 개인정보 수집ㆍ이용 동의 】 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 관련 업무 수행 ② 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목): 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 자격구분 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 10년 ④ 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□  동의안함□ 【 민감정보 수집ㆍ이용 동의 】 ① 민감정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 ② 수집하려는 민감정보의 항목(필수항목) : 장기요양인정번호, 장기요양등급, 기관기호, 기관명, 본인부담률, 서비스 이용 사유, 야간서비스 제공기록지(자립상태, 서비스제공내용), 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)} ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 10년 ④ 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 민감정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□  동의안함□ 20    년     월     일 신청인(수급자 본인) 성명                (서명 또는 인)