2019년 의료급여사업안내(지침서/가이드라인/가이드북/매뉴얼)

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제1편 의료급여제도의 개요 Ⅰ. 의료급여의 개요 3 1. 의료급여의 개념 및 목적 3 가. 의료급여제도 3 나. 용어의 정의 3 2. 지원대상 4 가. 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 4 나. 의료급여법에 의한 수급권자 4 다. 타법에 의한 수급권자 4 3. 지원 유형 5 4. 급여 기준 6 가. 급여내용 6 나. 급여범위 및 급여비용 6 다. 급여절차 6 5. 전산시스템 활용 7 가. 사회보장정보시스템을 통한 업무처리 7 나. 의료급여 종합정보지원시스템을 통한 업무처리 8 6. 의료급여 업무흐름도 9 가. 예산주기 9 나. 시행절차 10 Ⅱ. 보장기관 등 11 1. 보장기관 11 2. 의료급여심의위원회 11 가. 중앙의료급여심의위원회 11 나. 시･도 및 시･군･구 의료급여심의위원회 12 다. 각 의료급여심의위원회 운영 등 13 3. 업무위탁기관 14 가. 업무위탁 14 나. 건강보험심사평가원 14 다. 국민건강보험공단 14 제2편 수급권자 선정 및 자격관리 Ⅰ. 신청 17 1. 급여신청 주체 17 2. 급여신청 장소 및 기간 17 3. 타법 의료급여 신청 시 구비서류 18 4. 의료급여 신청 시 안내사항 18 Ⅱ. 수급자 선정기준 19 1. 의료급여 단위 19 가. 가구단위 급여 19 나. 개인단위 급여 20 2. ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 수급자 20 가. 국민기초 1종 수급권자 자격기준(令 제3조제2항) 20 나. 국민기초 2종 수급권자 선정 기준 22 다. 국민기초 군입대자 관리 23 라. 기초의료급여 수급자 선정 기준 24 마. ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 특례수급자 26 3. ｢의료급여법｣에 의한 수급권자：행려환자 29 가. 급여의 내용 29 나. 선정기준(다음 4가지 요건을 모두 충족해야 함) 29 다. 선정절차 32 라. 유의사항 33 4. 타법에 의한 의료급여 수급권자 39 가. 지원유형 39 나. 일반원칙 39 다. 타법 의료급여 수급권자 유형별 선정기준 41 Ⅲ. 수급자 자격관리 79 1. 급여개시일 및 종별 선정 요령 79 가. 의료급여 개시일 79 2. 의료급여 상실처리 81 3. 의료급여 전산관리번호 부여 요령 81 4. 보장시설 입소자의 자격관리 83 가. 보장시설 입소시 관리요령 83 나. 보장시설 퇴소시 관리요령 83 5. 행복e음 자격 취득 및 상실처리 84 가. 자격 취득 84 나. 자격 상실 86 6. 의료급여증 88 가. 의료급여증 발급 88 나. 의료급여증 추가발급 및 재발급 88 다. 급여유형별 변경 시 처리 89 라. 의료급여증 반납 및 회수 89 마. 의료급여 자격 이력증명서 발급 90 7. 사회복지시설 신설 업무처리 절차 90 제3편 의료급여 수급자 지원내용, 절차 Ⅰ. 의료급여 지원범위 및 절차 95 1. 의료급여 지원범위 95 가. 지원내용 95 2. 의료급여 본인부담 101 가. 1종 수급권자 101 나. 2종 수급권자 104 다. 보건기관 이용 및 식대 본인부담 105 라. 65세 이상 노인 틀니 및 치과임플란트 본인부담 106 마. 선별급여 106 바. 종합병원급 이상 의료급여기관 상급병실(2‧3인실) 입원료 본인일부부담 106 3. 요양비 112 가. 개요 112 나. 요양비(출산비를 제외한 협의의 요양비) 지급 요건 112 다. 지급 절차 및 방법 114 라. 요양비 지급요건 및 절차 115 4. 임신･출산 진료비 151 가. 목적 151 나. 법적근거 151 다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법 151 라. 임신･출산 진료비 지원 대상 및 방법 153 마. 임신･출산 진료비 지원기간 중 자격변경에 따른 유의사항 154 5. 장애인보장구 158 가. 지원대상 158 나. 관련법령 158 다. 지급기준 158 라. 장애인 보장구 지원절차 168 마. 장애인 보장구 부적정 수급에 대한 조치 188 바. 행정사항 189 6. 노인틀니 190 가. 법적 근거 190 나. 급여기준 190 다. 노인틀니 대상자 사전등록제 190 라. 노인틀니 사후 유지관리 194 7. 의료급여 치과임플란트 199 가. 법적근거 199 나. 급여기준 199 다. 의료급여 치과임플란트 대상자 사전등록제 201 8. 의료급여 치석제거 206 가. 법적 근거 206 나. 급여기준 206 다. 치석제거 대상자 사전등록 206 9. 의료급여 절차 210 가. 의료급여기관 210 나. 의료급여 절차(｢의료급여법 시행규칙｣ 제3조) 212 10. 의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관제도 215 가. 의료급여일수 상한 적용 기준 215 나. 급여일수 연장승인(시행규칙 제8조의3) 217 다. 선택의료급여기관 제도 230 11. 동일성분의약품 중복투약자 관리 241 가. 목적 241 나. 법적근거 242 다. 중복투약 관리기준 242 라. 중복투약시 약제비 전액본인부담 기준 243 마. 관리절차 244 바. 수급권자 통보(계도)서 발송 및 확인조사 245 사. 중복투약자 미해당자(N)(이하 ʻʻ미해당자ˮ로 함) 결정 기준 246 아. 약제비 전액본인부담 예외 인정기준 247 Ⅱ. 의료급여 수급자 본인부담 완화 250 1. 본인부담 보상금제도 250 가. 개요 250 나. 지급기준 250 다. 업무처리 절차 253 라. 행복e음에서 지급업무 처리 255 마. 대지급금과의 업무 연계 255 2. 본인부담금 상한제 255 가. 개요 255 나. 지급기준 256 다. 업무처리 절차 257 라. 행복e음에서 지급업무 처리 260 마. 행정 사항 260 3. 의료급여 대지급금 제도 261 가. 법적근거 261 나. 대지급 기준 261 다. 신청 및 승인 261 라. 대지급금 상환 263 마. 대지급금 독촉 264 바. 대지급금 결손처분 264 4. 건강생활유지비 지원 제도 265 가. 법적근거 265 나. 지원대상 265 다. 지원금액 265 라. 건강생활유지비에서 본인부담금 납부 266 마. 건강생활유지비 잔액지급 267 바. 건강생활유지비 지급 후 정보제공 268 사. 건강생활유지비 정산 269 5. 중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정특례 등록 272 가. 목적 272 나. 법적근거 272 다. 지원대상 272 라. 지원내용 274 마. 등록 방법 및 절차 275 바. 적용기간 278 사. 중복암 추가 산정특례 인정(’17. 7. 1일~) 279 아. 등록기간 만료시 업무처리방법 281 자. 재등록 방법 및 절차 281 제4편 의료급여 사례관리 Ⅰ. 사례관리 개요 285 1. 법적근거 285 2. 정의 285 3. 목적 285 4. 필요성 285 Ⅱ. 의료급여사례관리사업 체계 286 1. 수행 체계 286 가. 보건복지부 기초의료보장과：총괄 286 나. 의료급여사례관리사업지원단 286 다. 시･도 의료급여 담당부서 286 라. 시･군･구 의료급여 담당부서 286 마. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 286 2. 의료급여관리사 287 가. 역할(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제3항) 287 나. 인력 배치(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제2항) 287 다. 업무 권한 288 라. 업무 내용 289 마. 직무교육(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제4항, 제5항) 290 바. 사업수행인력 안전대책 291 3. 예산 291 Ⅲ. 의료급여사례관리 운영 292 1. 지역유형 292 2. 사례관리 대상 292 가. 신규수급권자 292 나. 고위험군 292 다. 장기입원 292 라. 집중관리군 293 3. 사례관리 관리인원 293 4. 사례관리 수행횟수 293 Ⅳ. 의료급여사례관리 수행 294 1. 신규 의료급여수급자 사례관리 294 가. 정의 294 나. 목적 294 다. 관리기준 294 2. 고위험군 사례관리 295 가. 정의 295 나. 목적 295 다. 관리기준 295 3. 장기입원 사례관리 296 가. 정의 296 나. 목적 296 다. 관리기준 296 라. 장기입원사례관리‑심사연계 297 마. 가사간병방문지원사업 연계 297 4. 집중관리군 사례관리 297 가. 정의 297 나. 목적 298 다. 관리기준 298 5. 공공부문 사례관리와 연계 298 가. 목적 298 나. 연계대상 298 다. 연계방법 299 라. 의뢰받은 경우 300 마. 사례관리 회의 참석 300 제5편 의료급여기금의 관리･운용 Ⅰ. 의료급여기금의 설치 및 관리 303 1. 의료급여기금의 설치 및 운영 303 가. 의료급여기금의 설치 및 조성(법 제25조) 303 나. 의료급여기금의 관리 및 운용(법 제26조) 304 다. 의료급여기금의 운용 현황 및 결산보고(법 제26조) 305 2. 의료급여비용의 예탁 307 가. 의료급여비용의 예탁(법 제27조 등) 307 나. 급여비용의 예탁 절차 308 Ⅱ. 의료급여비용 지급관리 310 1. 의료급여비용 청구 및 심사 310 2. 의료급여비용 지급기준 및 순위 310 가. 의료급여비용 지급원칙 310 나. 의료급여비용 지급순위 310 Ⅲ. 의료급여 수급권 확인업무 311 1. 의료급여 수급권 확인업무 311 가. 수급권 불일치 유형 311 나. 수급권확인 업무처리 절차(행복e음) 312 다. 보장기관 업무처리요령(행복e음) 312 제6편 의료급여 사후관리 및 권익구제 Ⅰ. 부당이득 등의 확인 및 조사 317 1. 보고 및 검사 317 가. 의료급여기관에 대한 조사 317 나. 의료급여 수급권자에 대한 조사 317 다. 시･도 및 시･군･구에 대한 지도･감독 317 라. 증표제시 등 318 마. 보장기관(시･군･구)의 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차 318 2. 의료급여의 제한 및 상해요인 조사 320 가. 의료급여 제한(법 제15조) 320 나. 상해요인 조사 322 다. 구상권 330 3. 의료급여 부당청구 신고 및 신고포상금제도 331 가. 근거 331 나. 필요성 332 다. 의료급여 부당청구 신고 포상금제도 개요 332 라. 신고자 및 신고대상 332 마. 신고방법 및 절차 333 바. 포상금 지급대상 334 사. 포상금 지급 기준(의료급여법 시행령 별표 4) 334 아. 포상금 지급기한 및 방법 335 자. 포상금을 지급하지 않는 경우 335 차. 행정사항 335 Ⅱ. 정산 및 부당이득 환수 336 1. 진료비 및 본인부담금의 정산 338 가. 개요 338 나. 건강보험재정과 의료급여기금의 진료비 상호정산 338 다. 본인부담금 정산(환급) 340 2. 의료급여비용 사후관리 344 가. 개요 344 나. 처리방법 344 다. 유형별 처리방법 345 3. 개설기준위반 의료급여기관 360 가. 목적 360 나. 개설기준위반 의료급여기관 유형 360 다. 근거 361 라. 개설기준위반 의료급여기관의 통보 362 마. 의료급여비용 지급보류(거부) 363 바. 부당이득 환수 절차 364 사. 채권관리 367 4. 건강보험 요양급여 환수대상 의료기관의 의료급여 부당이득 환수 367 가. 목적 367 나. 발생 유형 367 다. 환수절차 368 라. 이의신청 369 5. 부당이득의 징수 369 가. 개요 369 나. 부당이득 징수 요건 371 다. 징수기준 371 라. 부당이득의 징수절차 373 6. 행정처분(업무정지 및 과징금) 378 가. 의료급여기관의 업무정지 378 나. 과징금(법 제29조) 379 7. 벌칙 382 가. 벌칙조항 382 나. 양벌규정 383 8. 과태료 384 가. 과태료 조항 384 나. 부과권자：보건복지부장관(법 제37조 제3항) 384 다. 과태료 부과 기준 384 라. 과태료의 부과 및 징수 384 마. 이의신청 385 Ⅲ. 결손처분 및 납부의무의 소멸 386 1. 결손처분 386 가. 개요 386 나. 업무처리 절차 387 2. 납부의무의 소멸 388 가. 소멸시효 및 시효중단 388 Ⅳ. 권익구제제도 392 1. 이의신청 392 가. 개요 392 나. 이의신청 절차 393 2. 행정쟁송 394 가. 행정심판 394 나. 행정소송 394 제7편 각종 서식 각종 서식 395 제8편 부 록 1. 의료급여 연혁 555 2. 의료급여 수급자 현황 570 3. 양육･간병 또는 보호로 인한 근로가 곤란한 수급권자 인정 기준 571 4. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률 572 5. 경증질환 약제비 본인부담 차등적용 질환 목록 573 6. 의료급여 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상 581 7. 중증질환자 산정특례 대상 608 8. 의료급여일수 연장승인 안내 613 9. 행정처분의 기준 614 10. 과징금의 부과 기준 616 11. 의료급여와 건강보험 제도 비교(ʼ18년 기준) 617