초기 면접지 서식.양식

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초기 면접지 Case No. 상 담 일 피상담자 상 담 자 이용자와의 관계 사 진 성 명 성 별 □ 남자 □ 여자 생년월일 연 령 만 세 주민등록번호 주 소 연 락 처 상담경로 장애분류 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 정신장애 □ 지체장애 □ 신장장애 □ 안면장애 □ 시각장애 □ 청각장애 □ 언어장애 □ 안면장애 □ 심장장애 □ 뇌병변장애 □ 간질장애 □ 장루·요루장애 장애등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 장애등록일 년 월 일 대상자분류 □ 수급권자 (생활보호) □ 저소득가정 □ 실직가정 □ 한부모 가정 □ 장애인 부부 가정 □ 기타( ) 결혼상태 □ 미혼 □ 기혼 □ 별거 ( ) □ 이혼 ( ) □ 사별 ( ) 가족 및 동거사항 성명 관계 연령 동거여부 직업 연락처 기타 건강상태 건강정도 □ 양호 □ 보통 □ 허약 질병명 만성질환 □ 무 □ 유 (신경정신, 고혈압, 당뇨, 기타) 유병기간 투약 종류 복용횟수 경제상태 (소득원) □ 연금 □ 정부보조 □ 저축 □ 자녀보호 □ 임금 □ 기타 ( ) 교육상태 무학 □ (일반□,특수□) 초등퇴 □ (일반□,특수□) 초졸 □ (일반□,특수□) 중퇴 □ (일반□,특수□) 중 졸 □ (일반□,특수□) 고퇴 □ (일반□,특수□) 고 졸 □ 특수전문대 중퇴 □ 특수전문대 졸업 □ 대상자판정 □ 우선 □ 차선 □ 보류 □ 종결 □ 기타 이용자 특이 사항 신체행동사항 보행 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 기초세면 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 상지활동 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 배변 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 하지활동 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 식생활 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 의사표현 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 의생활 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 지시수행 능력 □ 가능 □ 행동적보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 월경관리 □ 가능 □ 행동적 보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 상동행동 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 수작업 능력 □ 가능 □ 행동적보조 필요 □ 언어적 보조 필요 □ 불가능 추가사항 : 추가사항 : 정서사항 우울 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 추가사항: 불면 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 추가사항: 분노 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 추가사항: 폭력 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 추가사항: 불안 □ 전혀 없음 □ 간혹 있음 □ 자주 있음 □ 항상 있음 추가사항: 성(性) □ 성관계 경험 □ 자위 경험 □ 성폭력 경험 □ 성의식 없음 추가사항 : 대상자 및 내담자의 욕구 욕구파악 ①신체행동(보행훈련, 배변훈련, 식생활훈련, 의생활훈련, 월경관리 등) ②정서행동(자해, 소리지르기, 폭력 행동 등) ③사회적응훈련(지역사회 이용하기-우체국, 병원, 교통수단 등) ④여가지원(영화, 나들이 등) 기타 의견 상담자 (인) 사무국장 (인) 센터장 (인)