사정기록시 양식/서식

사정기록시 양식/서식

 

사정기록지 예시.hwp

면담 일시 : 년월일 담당 사례관리자 :(인) 1. 대상자와 가족의 사항 대상자명 종교 생년월일 주소 전화번호 의뢰경위 대상자 분류 아동·청소년( ), 노인( ), 장애인( ), 가족구성형태() 일반수급(), 조건부수급(), 자활특례(), 차상위(), 저소득(), 일반() 의료보장 의료보호1종(), 2종(), 직장의료보험(), 지역의료보험() 서비스 이력 참여자 개시일-종료일 급여 · 서비스명 서비스유형 제공주기 제공기관 서비스 상태 가족 사항 관계 성명 생년월일 직업 종교 동거 여부 비고 2. 경제 및 사회적 상황 경제 상황 월 가 구 소 득 근로소득 (정기적 / 비정기적) 원 재산(부동산) 정부보조금 원 차량소유 후원금/ 자녀지원 원 (후원처: ) 부 채 원 지출액 지출내역 *기타 : 체납 및 기타 경제적 상황 기술 주거형태 □ 자가 (만 원: □ 공시지가 □ 싯가) □ 전세 (보증금:만 원) □ 월세 (보증금:만 원, 월원) *임대차 확정일자서류 원본 혹은 전월세계약서 참조 □ 무료임대(소유자관계:) □ 임대아파트 주거형태: □ 지상 □ 지하/ 방:개평 / 개별화장실 □ 유□ 무 난방종류: □ 연탄 □ 보일러 / 채광: □ 양호 □ 불량 / 환기: □양호□불량 건강 장애: □ 유□ 무 병력: □ 유□ 무 진단 및 치료 여부 등: () 사회 심리적 (생활상태/사회적 관계망/심리 · 정서적인 상태/양육태도 등) 3. 가계도/생태도 가계도 생태도 4. 욕구사정 사정영역 현재상황 Ct의 욕구 1. 가족 내 안전유지 2, 신체적·정신적·심리적 건강영역 3. 일상생활 활동영역 4. 가족관계 5. 사회적 관계 6. 경제 7. 교육 8. 직업 9. 생활환경 및 권익보장 10. 기타 영역 5. 강점 및 장애사정 구분 강점(자원) 한계점(장애) 내부 자원 개인/가족 외부 자원 비공식 공식 6.사례관리자의 의견

 

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