계좌입금의뢰신고서 양식/서식

계좌입금의뢰신고서 양식/서식

 

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[서식12] 계좌입금의뢰신고서 귀 공단과의 계약거래에 따른 본인(사)의 채권에 대하여는 아래에 지정하는 계좌에 입금시켜 주실 것을 의뢰합니다. 거   래   은   행 은행              지점 예   금   종   류 계   좌   번   호 예      금      주 계 좌 입 금 방 법 ※ 신고사항의 변경 ① 본 약정에 기입된 계좌입금 관련 사항에 변경이 있을 때에는 다시 작성하여 제출하여야 한다. ② 전항의 신고 전에 신고사항의 변경으로 인한 손해에 대하여 국민건강보험공단은 그 책임을 지지 않는다. 년     월    일 상        호 :                    (인) 대표자 성명 : 주        소 : 전 화 번 호 : 국민건강보험공단 귀중 인감대조