2018 의료급여사업안내 주요 변경사항

2018 의료급여사업안내 주요 변경사항

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2018 의료급여사업안내 주요 변경사항 쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 14 2. 의료급여심의위원회(의료급여법 제6조) 다. 각 의료급여심의위원회 운영 등 (3) 위원회의 회의 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석 으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. ※ 월 1회 이상 출석(대면) 회의 개최원칙 14 2. 의료급여심의위원회(의료급여법 제6조) 다. 각 의료급여심의위원회 운영 등 (3) 위원회의 회의 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석 으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 연 12회 이상 개최하고, 연 1회 이상 출석 (대면)회의 개최 원칙*이며, 분기별 연장승인 개최실적에 포함하여 보고 ※ 출석(대면) 회의 개최실적은 2018년 의료 급여우수기관 평가지표에 포함(예정) 57 (다) 선정기준 항 목 국가유공자 선정기준 소득 인정액 ･ 소득평가액 + 재산의 소득환산액 소득 평가액 ･ 실제소득 ‑ 가구특성별 지출비용 ‑ 근로소득공제 근로소득 공제 ･ 상시･일용 근로 소득 공제 ‑ 52만원 공제 후, 30% 공제 재산의 소득환산액 ･ (재산 ‑ 기본재산액 ‑ 부채) × 월 소득환산율 단, 금융재산공제 2천만원 기본재산액 ･ 기초연금 준용 ‑ 대도시 13,500만원 ‑ 중소도시 8,500만원 ‑ 농어촌 7,250만원 자동차 기준 ･ 상이 1∼7급 확대 재산의 소득환산률 ･ 일반/금융/자동차：연4%(월 0.333%) * 보훈처 자체 대출이 있는 경우 잔액(대출) 증명서를 제출토록 하여 이를 반영(부채 증빙서류는 e‑보훈으로 송신) 소득인정액 상한 ･ 일반가구：중위 80% ･ 취약가구：중위 100% 55 (다) 선정기준 항 목 국가유공자 선정기준 소득 인정액 ･ 소득평가액 + 재산의 소득환산액 소득 평가액 ･ 실제소득 ‑ 가구특성별 지출비용 ‑ 근로소득공제 근로소득 공제 ･ 상시․일용 근로 소득 공제 ‑ 52만원 공제 후, 30% 공제 재산의 소득환산액 재산의 소득환산액 ･ (재산-기본재산액-부채)×월 소득환산율 * 금융재산 공재액 : 2천만원 ** 공제후 금융재산 총액이 250백만원 이상일 경우 의료급여 제외 (단, 금융재산 공제방법은 2017년과 동일하게 적용 / 적용시기는 추후 통보) 기본재산액 ･ 기초연금 준용 ‑ 대도시 13,500만원 ‑ 중소도시 8,500만원 ‑ 농어촌 7,250만원 자동차 기준 ･ 상이 1∼7급 2,000CC미만 자동차 1대 재산 산정 제외 재산의 소득환산률 ･ 일반/금융/자동차：연4%(월 0.333%) * 보훈처 자체 대출이 있는 경우 잔액(대출) 증명 서를 제출토록 하여 이를 반영(부채 증빙 쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 어느 하나에 해당하는 자격을 갖춘 자로 위촉하되 아래에서 열거한 의사 중 1인 이상이 반드시 포함되도록 함 ･ 보건기관에 종사하는 의사 ･ 국･공립의료기관에 재직중인 의사 ･ 의료인 단체의 추천을 받은 의사 어느 하나에 해당하는 자격을 갖춘 자로 위촉 하되 아래에서 열거한 의사가 포함 되도록 함 ･ 보건기관에 종사하는 의사(공중보건의 포함) ･ 국･공립의료기관에 재직중인 의사(공중 보건의 포함) ･ 의료인 단체의 추천을 받은 의사(공중보건의 포함) 216 (5) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리 (다) 독촉 ① 시기 - 수급권자에 대한 독촉(등기우편)은 보장 기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에서 실시 215 (6) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리 (다) 독촉 ① 시기 - 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한 일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내 에서 실시 - 보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로, 2~3분기에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여 일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편) <급여 상한일수 초과자 발췌 기준시점> 분기 1분기 2분기 3분기 4분기 발췌기준 시점 1.31. 2.28. 3.31. 6.30. 9.30. 10.31. 11.30. 12.31. ② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한 - 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함 ③ 독촉내용 - 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함 - 동 기간 내에 연장승인 신청을 한 경우에는 상한일수 다음날부터 심의 결정일 까지는 급여인정함 215 ② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한 - 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함 ③ 독촉내용 - 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함 - 동 기간 내에 연장승인 신청을 한 경우에는 상한일수 다음날부터 심의 결정일 까지는 급여인정함 쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 - 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우 에는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료 급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함 ※ 우편수령 거부자의 경우 공시송달 조치 - 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우 에는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료 급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함 ※ 우편수령 거부자 및 주소불명자의 경우 공시 송달 조치 219 다. 선택의료급여기관 제도 (가) 선택의료급여기관 선정 기준 ② 유형별 선택범위 - (유형 1) 복합질환으로 제1선택의료급여 기관 외에 다른 의료급여기관에서의 진료가 6개월 이상 지속적으로 필요하다고 판단 되는 경우 ※ 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부 218 다. 선택의료급여기관 제도 (가) 선택의료급여기관 선정 기준 ② 유형별 선택범위 - (유형 1) 복합질환으로 제1선택의료급여 기관 외에 다른 의료급여기관에서의 진료가 6개월 이상 지속적으로 필요하다고 판단 되는 경우 ※ 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 또는 담당의사 소견서 첨부 227 다. 선택의료급여기관 제도 (3) 선택의료급여기관 이용절차 ⑩ 의뢰받아 2･3차 의료급여기관에서 치료 중에 선택병의원이 변경된 경우 - 동일상병에 대한 진료라 하더라도 변경된 선택의료급여기관에서의 진료결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여 기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함 228 다. 선택의료급여기관 제도 (3) 선택의료급여기관 이용절차 ⑩ 의뢰받아 2･3차 의료급여기관에서 계속 하여 진료 중에 선택의료급여기관이 변경된 경우 - 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 선택의료급여기관의 의료급여 의뢰서 추가 제출없이 해당 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 함. - 다만, 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대한 치료가 종료된 후 및 다른 상병으로 진료를 받고자 할 경우에는 선택 의료급여기관에서의 진료 결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우 이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료 급여의뢰서를 제출하여야 함 쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 241 2. 본인부담 상한제 나. 지급기준 (1) 지급금액 1종 수급권자 - 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 2종 수급권자 - 매 6개월간 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인 부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우, 사후에 해당 시･군･구청장은 그 초과 금액을 수급권자에게 지급함[시행규칙 별지 제11호의3서식] - 입원진료비 외에 외래진료비･약제비도 포함 243 2. 본인부담 상한제 나. 지급기준 (1) 지급금액 1종 수급권자 - 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 2종 수급권자 - 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액(다만 의료법 제3조제2항 제3호에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우의 급여대상 본인 부담금에 대하여는 연간 120만원을 초과한 경우 초과금액 전액). 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인 부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우, 사후에 해당 시･군･구청장은 그 초과 금액을 수급권자에게 지급함[시행규칙 별지 제11호의3서식] - 입원진료비 외에 외래진료비･약제비도 포함 (2) 본인부담금 상한제의 기산일 본인부담금 보상제와 상한제의 기산일은 동일하게 함 (2) 본인부담금 상한제의 기산일 1종 수급권자 - 본인부담금 산정은 진료개시일부터 산정 2종수급권자 - 매년 1월1일부터 12월 31일까지의 급여 대상 본인부담금으로 산정(2018년 1월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용) * 진료개시일이 2017년 7월 이후 시작된 진료 분에 대하여는 일할 계산하여 정산 및 환급 예정 275 라. 업무 내용 (1) 시도 의료급여관리사 ⑥ 장기입원 사례관리 지원 275 라. 업무 내용 (1) 시도 의료급여관리사 ⑥ 장기입원 사례관리 277 사. 사업수행인력 안전대책 277 바. 사업수행인력 안전대책 (신설) 안전사고 대비 의료급여관리사 상해 보험가입 포함 안전대책 수립 280 다. 관리기준 (1) 관리대상：신규의료급여수급자로 선정된 전체 대상자 280 다. 관리기준 (1) 관리대상：신규의료급여수급자로 선정된 전체 대상자 쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 (2) 관리기간：1개월 (3) 수행방법：서신발송, 전화, 교육 (4) 관리횟수：서신발송(1회이상), 전화 (필요시), 집합교육(반기별 1회이상) (2) 관리기간：1개월 (3) 수행방법：서신발송, 전화, 교육, 방문 (4) 관리횟수：서신발송(1회이상), 전화 (필요시), 집합교육(반기별 1회이상), 방문(1회)* * 사례관리 대상자인 신규 수급자의 5% (예시) 연간 신규 수급자가 200명인 경우 10명 방문 281 2. 고위험군 사례관리 다. 관리기준 (1) 관리대상 281 2. 고위험군 사례관리 다. 관리기준 (1) 관리대상 (신설) ※ 일회용점안제･물리치료 등 과다처방･ 진료가 우려되는 의약품･행위(과다 이용자)에 대한 사례관리 실시 대 상 사례관리 기준 통보시기 실적보고 일회용 점안제 6개월 누적 조제사용량 1,800관 이상 4월/ 10월 6월/ 12월 물리치료 6개월 누적 명세건수 150건 이상 * (세부사항은 「2018 의료급여사례관리 업무 매뉴얼」 참고) 363 (2) 법적근거 의료급여법 제24조(결손처분) 및 동법시행령 제15조(결손처분) 의료급여법 제31조(소멸시효) 제1항 및 제 2항 민법 제766조(손해배상청구의 소멸시효) 365 2) 법적근거 의료급여법 제24조(결손처분) 및 동법 시행령 제15조(결손처분) 의료급여법 제31조(소멸시효) 제1항 및 제 2항 민법 제766조(손해배상청구의 소멸시효) 지방재정법 제82조(금전채권과 채무의 소멸 시효) (3) 결손처분 기준 관계 법령에 의하여 당해 채권의 권리에 대한 소멸시효가 완성된 건 - 부당이득 반환청구권을 행사할 수 있는 때 (진료비가 지급된 다음날)로부터 10년이 경과된 부당이득금) 365 (3) 결손처분 기준 관계 법령에 의하여 당해 채권의 권리에 대한 소멸시효가 완성된 건 - 부당이득 반환청구권을 행사할 수 있는 때 (진료비가 지급된 다음날)로부터 5년이 경과된 부당이득금)쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 369 가. 소멸시효 및 시효중단 (1) 소멸시효의 의미 민법상 채권은 10년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되나, 의료급여법에 규정된 의료급여를 받을 권리, 급여비용을 받을 권리, 대지급금을 상환받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 인하여 소멸 367 가. 소멸시효 및 시효중단 (1) 소멸시효의 의미 지방재정법상 채권은 5년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되나, 의료급여법에 규정된 의료급여를 받을 권리, 급여비용을 받을 권리, 대지급금을 상환받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 인하여 소멸 370 (2) 사유별 시효기간 및 기산점 부당이득을 징수할 수 있는 권리 (민법 제162조) - 시효기간：10년 - 기산점：성립과 동시에 행사할 수 있으므로, 그때부터 소멸시효 진행 * 의료급여기관의 경우, 부당이득을 취한 날은 보장기관(공단)이 급여비용을 지급한 날 368 (2) 사유별 시효기간 및 기산점 부당이득을 징수할 수 있는 권리(지방재정법 제82조) - 시효기간：5년 - 기산점：성립과 동시에 행사할 수 있으므로, 그때부터 소멸시효 진행 * 의료급여기관의 경우, 부당이득을 취한 날은 보장기관(공단)이 급여비용을 지급한 날 372 나. 제척기간 (1) 제척기간의 의미 제척기간이라 함은 “부과권의 제척기간”을 말하는 것으로 납부의무가 성립되면 납부 의무를 이행하도록 하기 위하여 고지서를 발부하여야 하는데, 일정기간이 경과하면 고지서 발부 등 납부의무를 부여할 수 없는 기간을 제척기간이라 함 (2) 제척기간 민법상 부당이득의 경우는 10년 (민법 제162조) 구상권의 경우 그 손해 및 가해자를 안 날로부터 3년, 불법행위를 한 날로부터 10년 (민법 제766조) 370 ○ 해당 내용 삭제 456 [서식 45] 읍･면･동장(또는 시설장) 의견서 ※ 읍･면･동장(또는 시설장) 의견서에는 건강상태, 의료이용실태, 생활실태 등을 참고하여 기재 하시기 바랍니다. 454 [서식 45] 읍･면･동장(또는 시설장) 의견서 ※ 읍･면･동장(또는 시설장) 의견서에는 건강상태, 의료이용실태, 생활실태 등을 참고하여 필요 시 기재하시기 바랍니다. 

쪽 2017년 사업안내 쪽 2018년 사업안내 457 [서식 48] 연장승인 실적보고 서식 내용 추가 459 [서식 48] 연장승인 실적보고 연장승인 심의 개최여부 총 심의 개최 건(g) 서면심의(h) 대면심의(i)