치매전담형 장기요양기관 매뉴얼(가이드라인/가이드북/지침서)

치매전담형 장기요양기관 매뉴얼(가이드라인/가이드북/지침서)

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치매전담형 장기요양기관 매뉴얼 2018. 2. 요양운영실 목 차 Ⅰ. 치매전담형 장기요양기관 개요 … 1 Ⅱ. 치매전담형 장기요양기관 설치 기준 … 2 Ⅲ. 치매전담형 장기요양기관 종사자 치매전문교육 … 5 Ⅳ. 치매전담형 장기요양기관 프로그램 운영기준 … 6 Ⅴ. 치매전담형 장기요양기관 변경(지정) 절차 … 7 Ⅵ. 치매전담형 장기요양기관 운영 시 참고사항 … 8 【참고】 치매전담형 장기요양기관 지정(변경)신고 방법 【첨부1】치매전담형 운영계획서 【첨부2】장기요양기관 지정신청서 【첨부3】장기요양기관 변경신고서 Ⅰ 치매전담형 장기요양기관 개요 개요 ❍ (정의) 치매 어르신이 안정감을 느낄 수 있는 시설환경을 제공하고, 치매전문교육을 받은 인력을 배치하여 인지기능 유지 및 문제행동 개선 등 치매 수급자 맞춤형 서비스를 제공하는 장기요양기관 ❍ (기관 종류) 󰠚 노인요양시설 내 치매전담실(가형/나형) 󰠚 치매전담형 노인요양공동생활가정 󰠚 주․야간보호 내 치매전담실 ❍ (이용대상자) 의사소견서에 ‘치매’ 상병이 있거나, 최근 2년 이내 치매진료내역*이 있는 장기요양 2등급*부터 5등급까지 인정자 인지지원등급은 주․야간보호급여(주·야간보호 내 치매전담실 포함) 이용 가능 * 치매 상병코드 F00~F03, 알콜성 치매(F10.7), 알츠하이머병(G30) 중 하나 이상 * 2등급자 중 거동불편자(의사소견서 제출제외자) 및 1등급자는 제외 (참고) 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정 입소 중 1등급 또는 2등급(의사소견서 제출제외자)으로 변경된 경우 등급이 변경된 날부터 동일기관에서 90일까지 이용가능. ❍ (지원 사항) 한시적 지원금(‘18.1월 시행) 최초 급여를 제공하는 월부터 36개월까지 월 1회 비용청구 가능 󰠚 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정 수급자 1인당 월 100,000원(다만, 입소 일수가 월 15일 이하인 수급자의 경우 월 50,000원) 󰠚 주·야간호보내 치매전담실 수급자 1인당 월 50,000원(다만, 이용일수가 월 10일 이하인 수급자의 경우 월 25,000원) Ⅱ 치매전담형 장기요양기관 설치기준 <관련근거> ‣ 노인복지법 시행규칙【별표4】,【별표9】 ‣ 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 노인요양시설 내 치매전담실 ❍ 시설기준 󰠚 (구조) 가정적인 분위기의 유니트형 구조 ∙치매전담실 입구에 출입문을 두어 일반실과 공간을 구분하고, 화재 등 비상시에 열 수 있도록 할 것 󰠚 (시설규모) 치매전담실 1실당 정원은 12명 이하, 정원 1명당 15㎡이상 확보, 치매전담실 포함하여 입소정원 30명 이상 󰠚 (공동거실) 전체면적의 25% 이상일 것 구분 시설별 침실 공동거실 옥외공간 화장실 오물 처리 세면 및 간이욕실 간이 주방 식사 공간 간이세탁 및 수납공간 치매전담실 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ (○: 필수, △: 권장) * 실공간은 벽면 및 문을 설치하여야 하며, 기타시설은 기능을 수행하는 설비를 갖추면 인정 ∙(침실면적) 1인실(9.9㎡ 이상) 1실 이상 설치, 다 인실 침실면적에 따라 가형 및 나형으로 구분 형태 가형 나형 침실 면적 1인실 9.9㎡ 다 인실 2인실 16.5㎡, 3인실 23.1㎡ 4인실 29.7㎡ 입소자 1명당 6.6㎡ ∙(옥외 공간) 설치 권장 ※ 치매전담실에 이용자가 없는 경우 치매전담실에서 일반서비스를 제공할 수 있지만, 이용자가 1명이라도 있으면 치매전담실에서 일반서비스를 제공 불가 ❍ 인력배치기준 󰠚 (프로그램관리자) 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 중 1명 󰠚 (요양보호사) 치매전담실 입소자 2명당 1명 ※ 치매전담실 간 또는 치매전담실과 일반실 간 요양보호사를 공동으로 활용할 수 없음. 다만, 경조사 등 예외적인 사유가 있는 경우 치매전담실 간에는 공동으로 활용할 수 있음.(고시 제72조) ❍ 본인부담금 구분 등급 금액(1일당) 본인부담금 (30일 기준) 노인요양시설 2등급 60,490 362,940 3~5등급 55,780 334,680 치매전담실 가형 2등급 74,600 447,600 3~5등급 68,790 412,740 나형 2등급 67,140 402,840 3~5등급 61,910 371,460 치매전담형 노인요양공동생활가정 ❍ 시설기준 󰠚 (위치) 1층에 설치, 엘리베이터가 있는 경우 2층 이상 설치 가능 󰠚 (공동거실) 전체면적의 25% 이상일 것 󰠚 (옥외공간) 15㎡ 이상 설치 󰠚 (침실) 1인실(6.6㎡ 이상) 1실 이상 설치 ❍ 인력배치기준 󰠚 (프로그램관리자) 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 중 1명 ※ 단독 운영하는 공동생활가정은 시설장이 프로그램관리자 겸임 가능 󰠚 (요양보호사) 치매전담실 입소자 2명당 1명 ❍ 본인부담금 구분 등급 금액(1일당) 본인부담금 (30일 기준) 노인요양공동생활가정 2등급 52,850 317,100 3~5등급 48,720 292,320 치매전담형 노인요양공동생활가정 2등급 65,520 393,120 3~5등급 60,410 362,460 주․야간보호 내 치매전담실 ❍ 시설기준 󰠚 (시설기준) 주·야간보호시설 내 치매전담실 입구에는 출입문을 두어 공간을 구분하고, 화재 등 비상시에 열 수 있도록 할 것 ∙치매전담실 안에 1인 생활실과 프로그램실을 갖추어야함 󰠚 (시설규모) 치매전담실 1실당 이용정원 25명 이하 ❍ 인력배치기준 󰠚 (프로그램관리자) 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 중 1명 ※ 10인 미만 주․야간보호는 시설장이 프로그램관리자 겸임 가능 󰠚 (요양보호사) 이용자 4명당 1명 ❍ 본인부담금(8시간 이상~10시간 미만 기준) 구분 등급 금액 본인부담금 주․야간보호 2등급 49,460 8,010 3등급 45,660 7,420 4등급 44,410 6,660 5등급, 인지지원등급 43,150 6,470 치매전담실 2등급 62,220 9,330 3등급 57,430 8,620 4등급 55,860 8,380 5등급, 인지지원등급 54,280 8,140 Ⅲ 치매전담형 장기요양기관 종사자 치매전문교육 치매전문교육 ❍ (교육 대상) 시설장, 프로그램관리자, 요양보호사 󰠚 (시설장) 종사자 지도 및 감독, 쾌적한 환경조성 󰠚 (프로그램 관리자) 매월 급여 제공 전 수급자별 프로그램 계획수립, 요양보호사 급여제공 모니터링, 프로그램 제공, 수급자 가족 상담, 업무수행 일지 작성 󰠚 (요양보호사) 프로그램 관리자가 수립한 계획에 따라 프로그램 제공, 급여제공기록지 등에 프로그램 제공내용 등 기재 ❍ (이수기준) 󰠚 (요양보호사) 60시간 … 기본(40h), 시설(20h) 󰠚 (시설장) 73시간 … 기본(40h), 시설(20h), 관리자(13h) 󰠚 (프로그램관리자) 73시간 … 기본(40h), 시설(20h), 관리자(13h) ❍ (근무시간 인정) 치매전문교육시간 모두 근무시간으로 인정 ❍ (미 이수 감산) 󰠚 (요양보호사) 교육 미 이수 요양보호사가 월 기준시간 이상 근무한 경우 배치인력 1명을 0.5명으로 산정 󰠚 (시설장‧프로그램관리자) 10% 감액 산정 ※ 치매전문교육을 이수한 요양보호사, 프로그램관리자, 시설장이 퇴사한 다음날부터 6개월 까지는 교육을 미 이수한 후임자에게 감액 산정하지 않음. ❍ (신청절차) 치매전문교육은 아래의 절차에 의해서만 신청 가능 ① (기관) 건강보험공단에 운영계획서를 작성하여 제출 ② (공단) 운영계획서 접수 및 등록 ③ (기관) 치매전문교육 신청일에 전산으로 교육 신청 ∙(신청경로) 장기요양기관포털> 요양자원> 치매전문교육> 수료자 확인 및 교육신청 ※ (교육공지) 노인장기요양보험 홈페이지> 알림·자료실> 알림방> 종사자 교육 Ⅳ 치매전담형 장기요양기관 프로그램 운영기준 맞춤형 프로그램 정의 ❍ (정의) 인지기능 유지, 악화 방지를 위하여 수급자별 기능 상태나 특성을 고려하여 제공하는 모든 프로그램 ❍ (제공기준) 기본프로그램과 집단프로그램은 매일 제공 󰠚 (기본프로그램) 현실인식훈련(개인정보, 지남력 등), 운동요법 등 󰠚 (집단프로그램) 인지자극활동, 음악활동 등 전문가가 제공 󰠚 (기타) 가족 교육 및 가족 참여프로그램 등 ❍ (제공방법) 매월 급여제공 전 수급자별 욕구를 사정하여 프로그램 계획수립 󰠚 ‘치매전담형 프로그램 관리자 업무수행일지*’ 작성 * 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항 별지 제24-2호 서식 욕구사정 프로그램관리자가 수급자의 심신상태, 생활양식 파악 ⇓ 프로그램 제공계획 프로그램관리자가 수급자 개인별 특성, 기능상태 등을 고려하여 프로그램 계획(내용, 일정, 횟수 등) 수립 ⇓ 실행‧평가 계획에 따른 프로그램 제공 후 그 내용을 업무수행일지에 작성‧보관 󰠚 집단프로그램을 제공한 경우 ‘프로그램 운영기록지*’ 작성 * 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항 별지 제26호 서식 Ⅴ 치매전담형 장기요양기관 변경(지정) 절차 기존 기관을 치매전담형 장기요양기관으로 변경 준비 시설 치매전담형 장기요양기관 시설기준을 참고하여 설치 ※ 노인복지법 시행규칙 별표4, 별표9 인력 정원에 따른 인력기준 준수 교육 치매전문교육 이수를 위하여 공단에 운영계획서를 제출(1회만) 변경 변경신청 • 변경신청서를 작성하여 관할 시군구 제출 - 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] - 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 23호서식] 운영 이용자 표준장기요양이용계획서 뒷면에 치매전담형 기관 이용가능자 표시 보호자 치매전담형 기관 이용 시 본인부담금 증가됨을 안내 치매전담형 장기요양기관 신규 개설 ❍ 치매전담형 장기요양기관 시설·인력기준 및 교육기준을 충족한 후 노인의료복지시설 또는 재가노인복지시설 설치신고서 및 장기요양기관 지정신청서를 시군구에 제출 Ⅵ 치매전담형 장기요양기관 운영 시 참고사항 점검항목 내용 입소․이용의뢰서 재승인 여부 - 노인요양시설 내 치매전담실 이용자: 재승인 불필요 - 치매전담형 노인요양시설·공동생활가정 이용자: 재승인 불필요 - 주․야간보호 내 치매전담실 이용자: 재승인 필요 수급자 계약 신규 계약서 작성 변경 본인부담금 변동으로 계약서 재작성 계약사항 장기요양포털 등록(급여계약>급여계약등록) - (변경기관) 일반실 계약 종료 후 치매전담실로 계약 입·퇴소내용 관리 신규 치매전담실로 입소신고 변경 ① 일반실 ‣ 치매전담실로 이동시에는 일반실 퇴소일자 및 퇴소시간 입력하여 저장 ② 입·퇴소 이동관리 팝업 활성화되면 치매전담실 선택하여 저장 ③ 치매전담실을 선택·저장하면 입소자·입소시간 자동 생성 ※ 해당일 수가는 치매전담실 기준으로 1일분만 산정 종사자신고 (사화복지시설 정보시스템) 신규 ① 노인요양시설 내 치매전담실, 주야간보호 내 치매전담실 - (요양보호사) 치매기관유형에 치매전담실 지정 - (프로그램관리자) 프로그램관리자 직종으로 추가 신고 ② 치매전담형 노인요양공동생활가정 - 치매전담형 장기요양기관으로 종사자 등록 변경 ① 노인요양시설 내 치매전담실, 주야간보호 내 치매전담실 - (요양보호사) 일반실 근무종료 신고 후 치매전담실 근무시작 신고(치매기관유형 지정) - (프로그램관리자) 프로그램관리자 직종으로 추가 신고 ② 치매전담형 노인요양공동생활가정· - 기존시설 퇴사처리 후 치매전담형 기관으로 급여종류 선택하여 종사자 입사신고 【참고】치매전담형 장기요양기관 변경(지정)신고 방법 기존시설을 치매전담형으로 변경하는 경우 장기요양기관 변경신고서를 작성하여 관할 시군구 제출  (서식) 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식]…(첨부2) 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호의2서식]…(첨부2-1) 작성 유의사항 󰊱 노인요양시설 내 치매전담실  일반현황 ∙노인요양시설(일반실) 정원과 치매전담실 정원을 각각 작성 ※ 치매전담실만 운영하는 기관도 노인요양시설(일반실) 정원을 0명으로 작성  인력현황 󰠚 (프로그램관리자) 기본 직종 외에 프로그램관리자 직종 추가 작성 ∙사회복지사가 프로그램관리자 업무를 수행한다면 사회복지사 및 프로그램관리자 직종으로 모두 작성 󰠚 급여형태별로 인력(변경) 현황 서식을 각각 달리하여 작성 ※ 노인요양시설 1부, 치매전담실 가형 ① 1부 󰠚 치매전담실만 운영하더라도 노인요양시설(일반실) 서식 작성 ※ 기존 요양보호사 근무종료 또는 나머지 인력 신고를 위해 󰠚 치매전담실 인력현황 서식에는 요양보호사만 작성 ※ 요양보호사를 제외한 인력은 일반실 소속임  시설현황 󰠚 노인요양시설 내 치매전담실 ∙시설 및 침실현황은 치매전담실과 일반실을 포함한 전체 현황을 개수로 표시(O,X 아님) 󰊲 치매전담형 노인요양공동생활가정  인력현황 󰠚 (프로그램관리자) 기본 직종 외에 프로그램관리자 직종 추가 작성 ∙사회복지사가 프로그램관리자 업무를 수행한다면 사회복지사 및 프로그램관리자 직종으로 모두 작성 󰠚 급여종류별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 달리하여 작성 예) 공동생활가정(퇴사) 1부, 치매전담형 공동생활가정(입사) 1부 󰊳 주·야간보호 내 치매전담실  일반현황 󰠚 주·야간보호 내 치매전담실 ∙주·야간보호(일반실) 정원과 치매전담실 정원을 각각 작성 ※ 치매전담실로만 운영하는 기관도 주·야간보호(일반실) 정원을 0명으로 작성  인력현황 󰠚 (프로그램관리자) 기본 직종 외에 프로그램관리자 직종 추가 작성 ∙사회복지사가 프로그램관리자 업무를 수행한다면 사회복지사 및 프로그램관리자 직종으로 모두 작성 󰠚 급여형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 달리하여 작성 예) 주·야간보호 1부, 치매전담실 ① 1부 󰠚 치매전담실만 운영하더라도 주·야간보호(일반실) 서식 작성 ※ 기존 요양보호사 근무종료 또는 나머지 인력 신고를 위해 󰠚 치매전담실 인력현황 서식에는 요양보호사만 작성 ※ 요양보호사를 제외한 인력은 일반실 소속임  시설현황 󰠚 주‧야간보호 내 치매전담실 ∙차량현황이 누락되지 않도록 작성 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016. 7. 1.> 장기요양기관 변경신고서 (주‧야간보호 내 치매전담실 견본) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 7일 장기요양 기관의 장 ① 성명 김 ◯ ◯ ② 생년월일 1234.56.78 ③ 주소 ◯◯시 ◯◯구 ◯◯로◯길 ◯ (전화번호: ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯ ) ④ 장기요양기관명 ◯◯ 주·야간보호센터 ⑤장기요양기관기호 ◯-◯◯◯◯◯-◯◯◯◯◯ ⑥ 전화번호 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯ ⑦ 변경사항 [ ]장기요양급여의 종류 [ √ ]장기요양급여의 형태 [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 [√ ]입소(이용)정원 [ √ ]시설현황 [ √ ]인력현황 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경 일자 급여형태 주·야간보호 주·야간보호 치매전담실 1 치매전담실 2 2018.2.7 입소(이용)정원 (총원) 42 50 2018.2.7 시설현황 첨부서류 참고 2018.2.7 인력현황 첨부서류 참고 2018.2.7 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 2018년 2 월 7 일 신청인(대표자) 김 ◯ ◯ (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 신청(신고)인 제출서류 1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 수수료 없 음 담당 공무원 확인사항 법인등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 (견본) ① 기관명 ◯◯ 주·야간보호센터 ④ 입소(이용)정원 급여 종류 정 원 총 원 50명 주·야간보호 14명 ② 장기요양기관기호 ◯-◯◯◯◯◯-◯◯◯◯◯ 치매전담실 1 20명 치매전담실 2 16명 ③ 설치신고날짜 2015.10.1. ⑤ 직원현황 총 원 시설의 장 (관리 책임자) 자격(면허) 보유자 기타 소계 사회 복지사 의사 간호사 간호 조무사 치과 위생사 요양 보호사 물리 (작업)치료사 영양사 69명 1 68 2 - - 1 - 11 1 1 3 ⑥ 기관규모 대지 면적 1563.2㎡ 건물 면적 832.6㎡ 소유 형태 자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁) ⑦ 홈페이지주소 www.****.co.kr 작성방법 및 유의사항 ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시ㆍ특별자치도시ㆍ군ㆍ구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주․야간보호, 주․야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) 인력(변경) 현황 (견본) 급여 종류 및 기관 유형 노인요양시설 [ ] 노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 노인요양공동생활시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [√]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호 내 치매전담실 이용( ) 연 번 ① 직종 ② 이름 ③ 주민등록번호 ④ 자격종류 (면허종류) ⑤ 자격번호 (면허번호) ⑥ 자격증 취득일 ⑦ 근무 형태 ⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일 ⑨ 근무시작일/ 근무종료일 치매전문교육 이수여부 1 18 박한국 ******-******* 사회복지사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2018.2.7. ◯ 2 11 황복순 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 3 11 김길자 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 4 11 채수빈 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 5 11 강수지 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 6 11 정수라 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 7 11 김지민 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무종료) 2016.2.7. ◯ 8 11 이나라 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (입사일) 2018.2.7. (근무시작) 2018.2.7. x 9 11 김한솔 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (입사일) 2018.2.7. (근무시작) 2018.2.7. x 작성방법 ▶ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 달리하여 작성합니다. ※ 예시) 주·야간보호 1부, 치매전담실1 1부, 치매전담2 1부 ▶ 주·야간보호(일반실)에서 프로그램관리자 업무를 수행할 종사자를 작성합니다(직종코드:18) - 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사)중 치매전문교육 이수자로 프로그램관리자 업무를 수행할 사람은 프로그램관리자(직종코드:18)로 한번 더 신고 ▶ 주·야간보호(일반실)에서 치매전담실로 이동하는 종사자의 근무 종료일을 작성합니다 (퇴사하는 종사자는 퇴사일) ▶ 주·야간보호(일반실)에서 근무하기위해 새로 입사한 종사자가 있는 경우 입사일 및 근무시작일을 작성합니다. [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) 인력(변경) 현황 (견본) 급여 종류 및 기관 유형 노인요양시설 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 노인요양공동생활시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]주ㆍ야간보호 [√]주ㆍ야간보호 내 치매전담실 이용(1) 연 번 ① 직종 ② 이름 ③ 주민등록번호 ④ 자격종류 (면허종류) ⑤ 자격번호 (면허번호) ⑥ 자격증 취득일 ⑦ 근무 형태 ⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일 ⑨ 근무시작일/근무종료일 치매전문교육 이수여부 1 11 황복순 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 2 11 김길자 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 3 11 채수빈 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 4 11 강수지 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 5 11 정수라 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 작성방법 ▶ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 달리하여 작성합니다. ※ 예시) 주‧야간보호1부, 치매전담실1 1부, 치매전담실2 1부 ▶ 치매전담실로 이동하거나 신규로 입사한 요양보호사의 근무시작일(입사일)을 작성합니다. [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) 인력(변경) 현황 (견본) 급여 종류 및 기관 유형 노인요양시설 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 노인요양공동생활시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]주ㆍ야간보호 [√]주ㆍ야간보호 내 치매전담실 이용(2) 연 번 ① 직종 ② 이름 ③ 주민등록번호 ④ 자격종류 (면허종류) ⑤ 자격번호 (면허번호) ⑥ 자격증 취득일 ⑦ 근무 형태 ⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일 ⑨ 근무시작일/근무종료일 치매전문교육 이수여부 1 11 김지민 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (근무시작) 2016.2.7. ◯ 2 11 정나리 ******-******* 요양보호사 ***** ****.**.** 전임 (입사일) 2018.2.7. (근무시작) 2018.2.7. ◯ 작성방법 ▶ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 달리하여 작성합니다. ※ 예시) 주‧야간보호1부, 치매전담실1 1부, 치매전담실2 1부 ▶ 치매전담실로 이동하거나 신규로 입사한 요양보호사의 근무시작일(입사일)을 작성합니다. [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [√]주·야간보호 [√]주·야간보호 내 치매전담실 이용( ) 시설 현황 구 분 침실 (생활실) 사무실 의료 및 간호사실 물리(작업)치료실 프로 그램실 식당 및 조리실 화장실 세면장 및 목욕실 세탁장 건조장 개 소 3 1 - - 3 1 6 6 1 주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 개실 수와 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다. 구 분 1인 생활실 프로그램실 치매전담실(1) 1 개실 ○ 치매전담실(2) 1 개실 ○ 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) 차량 연번 차량 종류1) 적재량 구입 연도 구입 방법2) 차량 제조사 차량명 개조 설계 및 시행사 취득가(천원) 차량구입 지원기관 차량 번호 차량가 개조비용 차량1 ① ○톤 2015 ② ○○ ○○ ○○○원 12머4567 차량2 ① ○톤 2018 ② ○○ ○○ ○○○원 12머6789 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구분 욕조 이동 욕조 급수 탱크 급탕 장치 보일러 시설 샤워기 시설 리프트 입욕 장치 세탁기 기타 차량1 차량2 이동용 욕조 개 복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) 신고내용* 장비명 제조사 모델명 용도 비고 총 면적 세정 및 소독 공간 등 세정ㆍ소독면적 살균ㆍ건조면적 조립ㆍ수리ㆍ포장면적 보관실 면적 복지용구 세정ㆍ소독을 위탁하는 경우 위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. 【첨부1】치매전담형 운영계획서 치매전담형 장기요양기관 운영계획서 Ⅰ. 치매전담형 장기요양기관 운영계획서 ■ 장기요양기관명: ■ 장기요양기관기호: ■ 급여유형: □ 노인요양시설 내 치매전담실 □ 치매전담형 노인요양공동생활가정 □ 주‧야간보호 내 치매전담실 ■ 대표자: ■ 연락처: ■ 설립주체: ■ 치매전담형 장기요양기관 서비스 개시 예정일: <작성방법> 1. 해당하는 급여유형에 체크 합니다. 2. 현재 장기요양기관의 총 정원을 작성합니다. 3. 치매전담형 장기요양기관의 총 정원(일반실 + 치매전담실)을 작성합니다. 4. 치매전담형 장기요양기관의 일반실 정원을 작성합니다. (일반실이 없는 경우 ‘0’ 작성) 5. 치매전담형 장기요양기관의 치매전담실(형) 총 정원을 작성합니다. (예: 치매전담실을 12명 정원으로 3개 운영하는 기관은 ‘36’명으로 작성합니다.) 6. 치매전담실 개수를 작성합니다. 1. 급여유형 2. 현재 총정원 치매전담형 변경 후 정원 6. 치매전담실 개수 3. 총정원 4. 일반실 정원 5. 치매전담형 정원 □ 노인요양시설 내 치매전담실 명 명 명 명 개 □ 치매전담형 노인요양공동생활가정 명 명 (해당없음) 명 (해당없음) □ 주·야간보호 내 치매전담실 명 명 명 명 개 FAX 033-749-6372 【첨부2】장기요양기관 지정신청서 및 변경신고서 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2018. 2. 7.> 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일자 처리기간 7일 신청인 (대표자) ① 성명 ② 주민등록번호 ③ 주소 ④ 전화번호 ⑤ 기관명 ⑥ 법인등록번호 - ⑦ 법인명 ⑧ 고유번호 (사업자등록번호) ⑨ 설립 형태 [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) [ ]개인 [ ]기타( ) ⑩ 기관유형(급여종류) 시설 노인요양시설 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 노인요양공동생활가정 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호 내 치매전담실 이용 ⑪ 소재지 주소 전화번호 팩스번호 전자우편주소 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 첨부서류 1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽의 양식에 작성하여 제출합니다. 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장․특별자치도지사․시장․군 수․구청장이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다.) 수수료 없 음 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여 「노인장기요양보험법」 제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「장기요양보험법」제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) 작성방법 및 유의사항 ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ⑩ 기관에서 제공하는 기관의 유형 및 장기요양급여의 종류를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편 주소 등 소재지를 정확히 적습니다. 처 리 절 차 지정신청서 제출  접수 및 검토 (지정서 발급)  지정서 수령 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 신청인 [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ① 기관명 ④ 입소(이용)정원 급여 종류 정 원 총 원 명 ② 장기요양기관기호 ③ 설치신고 날짜 ⑤ 직원현황 총 원 시설의 장 (관리 책임자) 자격(면허) 보유자 기타 소계 사회 복지사 의사 간호사 간호 조무사 치과 위생사 요양 보호사 물리 (작업)치료사 영양사 명 ⑥ 기관규모 대지 면적 ㎡ 건물 면적 ㎡ 소유 형태 1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁) ⑦ 홈페이지주소 작성방법 및 유의사항 ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시ㆍ특별자치도시ㆍ군ㆍ구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주․ 야간보호, 주․ 야간보호 내 치매전담실 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) 인력(변경) 현황 급여 종류 및 기관 유형 노인요양시설 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 노인요양공동생활시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호 내 치매전담실 이용( ) 연 번 ① 직종 ② 이름 ③ 주민등록번호 ④ 자격종류 (면허종류) ⑤ 자격번호 (면허번호) ⑥ 자격증 취득일 ⑦ 근무 형태 ⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일 ⑨ 근무시작일/ 근무종료일 치매전문교육 이수여부 (제4쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②ㆍ③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사. 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연원일로 적습니다. 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주․야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는 [ ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다. [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 시설 현황 구 분 침실 (생활실) 사무실 의료 및 간호사실 물리(작업)치료실 프로 그램실 식당 및 조리실 화장실 세면장 및 목욕실 세탁장 건조장 개 소 침실 현황 구 분 1인실 2인실 3인실 4인실 특별침실 기타 개 소 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구 분 급여형태 침실 공동거실 옥외공간 화장실 오물처리 세면 및 간이욕실 간이주방 식사공간 간이세탁 및 수납공간 치매전담실 ( )형 ( ) 치매전담실 ( )형 ( ) 치매전담실 ( )형 ( ) 치매전담실 ( )형 ( ) 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 구 분 급여형태 1인실 2인실 3인실 4인실 특별침실 기타 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구 분 공동거실 옥외공간 설치 여부 [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호 내 치매전담실 이용( ) 시설 현황 구 분 침실 (생활실) 사무실 의료 및 간호사실 물리(작업)치료실 프로 그램실 식당 및 조리실 화장실 세면장 및 목욕실 세탁장 건조장 개 소 주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 개실 수와 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다. 구 분 1인 생활실 프로그램실 치매전담실( ) 개실 치매전담실( ) 개실 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) 차량 연번 차량 종류1) 적재량 구입 연도 구입 방법2) 차량 제조사 차량명 개조 설계 및 시행사 취득가(천원) 차량구입 지원기관 차량 번호 차량가 개조비용 차량1 차량2 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구분 욕조 이동 욕조 급수 탱크 급탕 장치 보일러 시설 샤워기 시설 리프트 입욕 장치 세탁기 기타 차량1 차량2 이동용 욕조 개 복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우만 작성합니다) 신고내용* 장비명 제조사 모델명 용도 비고 총 면적 세정 및 소독 공간 등 세정ㆍ소독면적 살균ㆍ건조면적 조립ㆍ수리ㆍ포장면적 보관실 면적 복지용구 세정ㆍ소독을 위탁하는 경우 위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. 【첨부2-1】노인(주거․의료․여가)복지시설 변경신고서 ■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2011.4.15> [ ]노인주거복지시설 [ ]노인의료복지시설 변경신고서 [ ]노인여가복지시설 [ ]재가노인복지시설 접수번호 접수일 처리기간 4일 신고인 성명(대표자) 법인명 주소 전화번호 변경 사항 구분 변경 전 변경 후 법인대표자 시설의 명칭 시설의 소재지 입소(이용)정원 명 명 시설의 종류(구체적으로 기재) 시설의 장 성명 주민등록번호 주소 「노인복지법」 제40조제1항 및 제3항, 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(담당자) (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신고인(대표자) 제출서류 1. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(시설의 소재지 및 입소 또는 이용정원을 변경하는 경우에만 해당하며, 이 경우 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 2. 시설설치신고필증 1부 수수료 없음 담당공무원 확인사항 1. 건물등기부 등본 2. 토지등기부 등본 처리절차 신고서 작성 ‣ 접 수 ‣ 검토 및 결재 ‣ 신고필증 뒷면 기재 ‣ 신고필증 교부 신고인 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] 【첨부3】장기요양기관 변경신고서 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016. 7. 1.> 장기요양기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 7일 장기요양 기관의 장 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 [ ]입소(이용)정원 [ ]시설현황 [ ]인력현황 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경 일자 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 신청(신고)인 제출서류 1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 수수료 없 음 담당 공무원 확인사항 법인등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <첨부서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다. 처 리 절 차 변경신고서 제출  접수 및 검토  지정서ㆍ증명서 발급  지정서ㆍ증명서 수령 신청인 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) 신청인