아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업 신청안내

아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업 신청안내

[공고문 및 신청서 양식/서식] 아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업 신청안내.hwp

아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업 신청안내 밀알복지재단과 한국마사회 인천부평지사가 함께하는 아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업을 다음과 같이 안내합니다. ▣ 지원대상 인천광역시 부평구 내 저소득 가정(기초생활수급자 및 차상위계층) 초·중학생 척추측만증 환자 ※ 등심대 측정 상 10도 이상인 경우 지원 가능 ▣ 지원내용 척추측만증 의료비(물리치료, 보조기 제작 등) 최대 100만원 지원 ▣ 신청기간 2019년 9월 4일(수) ~ 2019년 9월 27일(금) ※ 신청 정원 초과 시 조기 마감될 수 있습니다. ▣ 신청방법 E-mail접수: 신청서를 밀알복지재단 인천지부 메일로 기간 내 접수 (E-mail: / 제목에 “척추측만증 의료비 지원사업 신청_(대상자명)”이라고 게재) ▣ 신청서류 - 밀알복지재단 지원사업 신청서 1부(붙임1 참조) ※ 기타 서류의 경우 최종선정 후 제출바랍니다. ▣ 선정과정 ※ 신청 대상자 결과 개별안내 ▣ 기 타 1. 신청서는 밀알복지재단 홈페이지 지원사업신청 게시판에서도 확인가능합니다. 2. 문의: 인천지부 척추측만증 의료비 지원사업 담당자(Tel: 070-7457-9302 / Fax: 032-505-4678) 3. 허위사실 기재 시 대상자 선정취소 <붙임 1> 사회복지법인 밀알복지재단과 한국마사회 인천부평지사가 함께하는 아동·청소년 척추측만증 의료비 지원사업 신청서 1. 지원대상자 인적사항 대상자명 생년월일 성별/연령 남/여( 세) 주 소 전화번호 핸드폰 집 의료상황 만곡각도 발생시기 지원요청사항 ex) 물리치료비, 보조기구 제작 가족관계 성명 관계 연령 직업 동거여부 특이사항 의료보험 □ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( ) 사보험 가입여부 □ 없음 □ 가입보험: 가입일자: 지원내용: 정부지원 □ 수급자 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 기타 (내용: ,월 원) □ 바우처 (내용: ,월 원) 재산상태 □ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: ) 가구부채 총 만원 신용불량 □ 유 □ 무 주거현황 □ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( ) ① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □ 아파트 □ 빌라 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( ) 외부지원 □ 없음 □ 지원처명: 지원일자 : 지원금액: 2. 지원요청내용 지원 필요성 의료적 상황 참고) 1.진단시기, 2.신변처리 정도, 3.현재 치료현황(재활치료 및 외래진료) 4.향후 계획, 5.그 외 가정 환경 참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외 경제적환경 참고) 1.주부양자 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납 상세현황, 3.재산현황(차량 등), 4.그 외 심리 사회적환경 참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 및 종교, 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외 기대효과 참고) 의료비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술 3. 지원대상자 사진 대상자사진1 대상자사진2 4. 제출서류 (선정 후 제출) - 필수서류 ① 주민등록등본 1부 ② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1) ③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1) ④ 의료증명서류(의료진단서, 의사소견서 중 택1) - 선택서류 ⑤ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우) 5. 비고: 허위사실 기재 시 대상자 선정이 취소됩니다. 위와 같이 밀알복지재단 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 대상자명 : (서명) 사회복지법인 밀알복지재단 귀중 <붙임 2> 정보제공 동의서 1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항) 밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다. 가. 개인정보 수집, 이용목적 - 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리 나. 개인정보 수집, 이용항목 - 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항 - 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등 다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년 본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항) 밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다. □ 밀알복지재단 웹페이지 □ 밀알복지재단 블로그/ □ 밀알복지재단 페이스북  □ 온라인모금 (다음같이가치, 네이버해피빈, 티켓몬스터 등) □ 미디어모금 (EBS나눔0700, MBC나누면행복, SBS세가여, SBS희망TV 등) □ 라디오모금 (지금은 라디오시대) 본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 ※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다. ※위2호(모금사연 관련 사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대하여 의료비 및 생활비 추가지원이 가능합니다. 년 월 일 정보공개자(본인 또는 대리인) : (서명)