( 년 월) 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서 양식/서식

(     년    월) 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서 양식/서식

 

(     년    월) 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서 양식/서식.hwp

 

[서식9]                                                               (앞쪽) (     년    월) 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서 ※어두운 부분은 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일자 장기 요양 기관 기호 명칭 청구 구분 [ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구 주소 (전자우편) □□□□□ (                            ) 전화번호 원청구 내용 접수번호 연번 사유 ※ 원청구 내용은 추가·보완청구 시에만 입력합니다. 청 구 내 용 수가구분 ① 청구횟수 ② 청구금액 야간운영비용 운영지원금 ③ 청구총액 주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 야간운영비용을 위와 같이 청구합니다. 첨 부  주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 야간운영비용 청구명세서     매 청구일자 :       년    월   일 청 구 인 :                   (서명 또는 날인) 작 성 자 :                   (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 청구횟수 - 야간운영비용: 해당 월에 야간서비스 운영횟수(일수)를 작성합니다. - 운영지원금: 야간운영비용 청구횟수 5회 이상일 경우 위와 동일하게 작성합니다.(5회 미만일 경우는 작성하지 않음) 예) ○○기관에서 2022년 1.6~1.8, 1.16~1.17, 1.22~1.24 야간서비스(22시~다음날08시)를 수급자에게 제공․운영한 경우 → 야간서비스 운영일수는 총 5일, 야간운영비용 청구횟수는 총 5회 야간운영비용 청구횟수가 5회 이상이므로, 운영지원금 청구횟수도 5회 ② 청구액 - 야간운영비용: 청구 당월의 야간운영비용 청구금액을 작성합니다. - 운영지원금: 청구 당월의 야간운영비용 청구횟수에 10,000원을 곱한 청구금액을 작성합니다.