개인정보 수집ㆍ이용 및 시범사업 참여 동의서(수급자) 양식/서식

개인정보 수집ㆍ이용 및 시범사업 참여 동의서(수급자) 양식/서식

 

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[서식1]개인정보 수집ㆍ이용 및 시범사업 참여 동의서(수급자) (뒷면) [ 대리인의 개인정보 수집·이용 동의서 ] ※ 대리인이 시범사업 참여 동의서 및 개인정보 수집·이용을 작성하여 제출하는 경우에만 작성합니다. 대리인 성명 대리인 생년월일/성별 신청인과 동거여부 □ 예 / □ 아니요 신청인과의 관계 주소 휴대전화번호 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 ② 수집하려는 개인정보의 항목 (필수항목): 성명, 생년월일, 성별, 신청인과동거여부 및 관계, 주소, 휴대전화번호 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 10년 ④ 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□  동의안함□ 20    년     월     일 대리인 성명                (서명 또는 인) 국민건강보험공단 귀중 작성방법 및 유의사항 ※ 대리인의 범위는 노인장기요양보험법 제22조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 및 민법 제779조(가족의 범위)에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 뜻하며 신청 시 대리인 신분증 확인 및 위임장 제출이 필요합니다. 신청자 증빙서류 확인방법 신청인(본인) - 신청인(본인)의 신분증 제시 대리인 - 신청인(본인) 및 대리인의 신분증 제시 - 신청인(본인)의 개인정보 수집·이용 동의에 대한 위임장