[별지 제25호서식] <개정 2010.3.19>

제      호

중앙(광역ㆍ기초)정신보건심의위원회 위원증

성명:           (생년월일:          )

사진

(2.5㎝×3㎝)

위 사람은「정신보건법 시행규칙」 제21조제3항에 따라 중앙(광역 또는 기초)정신보건심의위원회 위원임을 증명합니다.

년    월    일부터

유효기간:

년    월    일까지

보건복지부장관 시 ㆍ 도 지 사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

89㎜×61㎜[보존용지(2종) 120g/㎡]