[별지 제24호서식] <개정 2009.3.20>				(앞쪽)
재심사청구서										접수번호
환 자	성명				생년월일		(남, 여)
	주소	(전화: )
청구인	성명		생년월일					환자와의 관계
	주소	(전화: )
청구 내용:
재심사 청구 사유:
년 월 일(통지번호 호)로 통지받은 사항에 대하여 「정신보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 귀하
※ 구비서류 1. 「정신보건법」 제33조제2항에 따른 심사결과통지에 불복하는 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(계속입원을 한 경우만 해당합니다) 1부 나. 별지 제23호서식의 심사결과 및 조치내용 통지서 사본 1부 2. 「정신보건법」 제33조제2항에 따른 심사 기간 내 심사를 받지 못한 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(계속입원을 한 경우만 해당합니다) 1부 나. 별지 제24호의2서식의 청구서 사본 1부 3. 「정신보건법」 제37조의2에 따른 외래치료명령에 불복하는 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(계속입원을 한 경우만 해당합니다) 1부 나. 별지 제24호의3서식의 외래치료명령 통지서 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
청구인				처리기관
				특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도
	청구서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
	통 보	◀