[별지 제15호의2서식] <신설 2009.3.20>
퇴원 신청서
신청인	성명		생년월일
	주소	(전화: )
보호의무자	성명		생년월일
	주소	(전화: )		환자와의 관 계
「정신보건법」 제23조제2항ㆍ제24조제6항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위와 같이 퇴원을 신청합니다. 년 월 일
신청인: (서명 또는 인) 정신의료기관(정신요양기관)의 장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]