접수일자	접수번호

카네이션 신청서

신청자정보	성 명			성 별			□ 남 □ 여			생년월일
	직 업		□ 학생 □ 회사원 □ 사업자 □ 무직 □ 기타( )
	장애가족과의관계		□ 본인 □ 부모 □ 자녀 □ 형제 및 자매 □ 기타( )
	주 소						연 락 처			집
										휴 대 폰
										이 메 일
장애가족정보	성 명				성 별		□ 남 □ 여			생년월일
	등록장애명						장애급수			급
	직 업		□ 학생 □ 회사원 □ 사업자 □ 무직 □ 기타( )
	사용보조기		□ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 수동휠체어 □ 의족 □ 목발 □ 기타( )
	가족사항		전체가족 ( ) 명 中 장애 가족 ( ) 명
보유차량정보	차량모델명				연 식					배 기 량	cc
	차종구분		□ 승용차 □ 승합차 □ 화물차 □ 기타( )
	용도구분		□ 개인용 □ 업무용 □ 영업용 □ 기타( )
개조요청사항
신청사유
가구소득유형	□ 의료급여	□ 수급자				□ 건강보험			□ 지역가입자 □ 직장가입자
									보험급여대상자 수: 가입자 외 ( )명
		□ 차상위
									매월 건강보험료 납부금액: 원

◦제출서류: 신청서, 정보제공동의서(후면), 가족사진, 보유차량사진 /  ◦제출이메일: kiacarnation@naver.com

【 개인정보와 민감정보 수집 • 활용 및 제3자에 대한 정보제공 동의서 】

사회복지법인 에이블복지재단은 이번 ‘카네이션캠페인’ 사업의 신청접수 및 전반적 사업진행을 담당하고 있습니다. 이에 본 법인이 신청자의 개인정보 및 민감정보를 취급함을 고지하며, 신청자께서는 아래 내용을 충분히 숙지하시고 동의해 주시기 바랍니다.(동의 칸에 체크)

사회복지법인 에이블복지재단(이하 “법인”이라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 본 사업의 수행을 위한 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

“카네이션” 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 “법인”이 「개인정보보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : “법인”

나. 개인정보의 수집 이용목적: ‘카네이션’ 사업 관련업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보 (성명·주소 등 인적사항, 보유차량정보, 가족사항, 가구소득 상황 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 사업 신청접수일 2014년 10월 15일로 부터 최종발표일 2014년 12월 5일까지

2.  본인은 “법인”이 「개인정보 보호법」 제17조제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기아자동차, 개조관련업체 (본 사업 관련 후원기업 및 개조관련 업체)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 자동차 개조지원 사업의 업무처리(사업운영)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사업 신청접수일 2014년 10월 15일로 부터 최종발표일 2014년 12월 5일까지

3. 본인은 “법인”이 「개인정보 보호법」 제23조(민감정보 처리 제한), 동법 시행령 제18조(민감정보 범위), 표준지침 제15조(민감정보 처리)에 의거, 다음과 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 민감정보의 수집ㆍ이용자(민감정보 처리자) : “법인” 및 기아자동차(본 사업 관련 후원기업)

나. 민감정보의 수집 및 제공목적: ‘카네이션’ 사업 관련업무

다. 민감정보의 수집 및 제공항목: 건강 등에 관한 정보(신체적·정신적 장애유형, 장애등급 유무 등)

라. 민감정보 보유 및 이용기간: 사업 신청접수일 2014년 10월 15일로 부터 최종발표일 2014년 12월 5일까지

4. 본인은 위 1∼3호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 “법인”이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보와 민감정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2014년      월       일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

개인정보보호법 시행에 따라 “개인정보와 민감정보 수집 • 활용 및 제3자에 대한 정보제공 동의서”는 반드시 자필 서명이 된 문서 수신을 원칙으로 하고 있습니다. 따라서 동의서를 자필 작성하시어 스캔 또는 사진 촬영 후 이메일로 송부하시거나, 팩스로 발송하여 주시기 바랍니다. 동의서까지 접수확인이 되어야 최종 신청접수가 완료됨을 알려드립니다.

☞ 카네이션 사업전용 E-mail. kiacarnation@naver.com     Fax. 02-794-2168

사회복지법인 에이블복지재단 귀하