<붙임 1.>

2014년 베트남 여성결혼이민자 가정 아동 교육지원사업

“Dream Catch” 지원신청서

신청 기관 소개	기 관 명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년월일
	주 소	(□□□-□□□)
	기관특성	□ 지역복지시설 □ 학교 □ 시청 및 동사무소 □ 생활시설 □ 종교단체 □ 기타( )
	담당자명		직위		직통전화
					e-mail
					핸드폰

위와 같이 2014년 베트남 여성결혼이민자가정 아동교육지원사업을 신청합니다.

년           월            일

기관명 :                  (직인)

밀알복지재단 이사장 귀하

<붙임 2.>

밀알복지재단 지원사업 “Dream Catch” 신청서	생활 유형	①국민기초생활보장수급자(의료급여)	1종		2종
②차상위 의료특례	1종		2종
③저소득층
1. 지원대상자 인적사항
대상자명		주민등록번호	-	성별/ 연령	남/여 ( 세)
주 소		전화번호	핸드폰
집
가족관계	성명	관계	연령	학력/직업	장애유무	질병유무
가구 평균 소득	근로 소득	월 원	가구 평균 지출	주거비	월 원
정부 보조금	월 원
식비	월 원
의료비	월 원
후원금	월 원
교육비	월 원
바우처	월 원
생활비	월 원
기타 수입	월 원
기타	□ 동산 만원 □ 부동산 만원 □ 금융재산 만원 □ 생계형 차량 보유 □ 자동차 보유 有( CC) □ 없음	부 채	만원
건강 보험료	월 원
신용불량 유무	□①유 □②무
주거 현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( )
① 평수: 평 ② 방 칸 ③ 동거인 명 ④ 주거형태: □아파트(빌라) □단독주택 □다세대주택
외부지원	□ 지원처명: 지원일자 : 지원금액: □ 없음

2. 지원요청내용
지원 필요성	가정 환경
	경제적환경
	심리 사회적환경
	발전 가능성
기대효과		지원항목을 지원함으로써 지원대상자에게 나타날 수 있는 가정환경과 건강상태의 긍정적인 변화 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진

① 지원대상자 및 주거환경 사진

※원본파일은 이메일로 전송 요망.

아동전신사진	아동얼굴사진
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 선정대상자 제출서류

※지원대상자 선정 시 팩스 혹은 우편으로 제출.

① 가족관계증명서(주민등록등본) 1부

② 임대차 계약서 또는 무료임대확인서 1부(무료임대일 경우)

③ 수급자증명서 1부(수급자의 경우)

④ 건강보험료 납입증명서(수급자가 아닐 경우)

※허위사실 기재 시 선정이 취소됩니다

<붙임 3.>

정보공개동의서

성명			주민등록번호
공개목적		저소득 및 이민자 가정의 어려움을 사회에 알려 더불어 살아가는 사회를 이루기 위함
공개사항		1. 가족 및 아동사진 2. 가정환경 3. 지원필요성 및 효과성
공개형태	필수	1. 인터넷 (재단 관련 홈페이지, 네이버 해피빈, 싸이월드, 다음 희망해 등) 2. 재단 제작물 (ex. 소식지, 후원신청서, 간지, 웹진, 영상 등) 3. 후원기금 마련 행사 4. 지정후원단체 및 개인
	선택	□ 신문매체 □ 방송매체 (*중복선택 가능)
본인(대리인)은 상기 내용에 동의합니다. 년 월 일 정보공개자(또는 대리인) : (인)

밀알복지재단 이사장 귀중