[별지 제24호의2서식] <신설 2009.3.20>

(앞쪽)

외래치료명령 청구서

환자

성  명

생년월일

(남, 여)

의료보장

종   류

주  소

(전화:               )

진단명

입원일

1. 입원당시 주요 증상

2. 주요입원경과

3. 퇴원 후 치료계획

4. 외래치료명령이 필요한 기간: (          ) 개월

의사 제          호      정신과전문의 제          호

의사명                    (서명 또는 인)

위 환자가 「정신보건법」 제37조의2제1항에 따라 외래치료를 받는 것에 대해 동의 합니다

년      월      일

보호의무자 성명:           (서명 또는 인)    환자와의 관계:

주소:                                         (전화:              )

「정신보건법」 제37의2제1항, 같은 법 시행령 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조의2제1항에 따라 위와 같이 외래치료명령을 청구합니다.

년      월      일

정신의료기관의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
청구인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	청구서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
	결과 통보	◀