2014년 사회복지시설 월동난방비 지원신청서											접수번호
시 설 명
시설의 종류	1. 생활시설 2. 지역아동센터 3. 그룹홈 4. 주간보호센터 5. 쉼터 6.장애인공동작업장 7. 기타				사업대상		1. 아동 2. 노인 3. 장애인 4. 모자 5. 부랑인 6. 노숙인 7. 정신질환 8. 여성 9. 기타
기관 주소	우)
연락처	TEL) HP)			Fax.				e-mail
시설장성명					고유번호 (사업자등록번호)
난방유형	1. 유류 2. 전기 3. 가스 4.기타( ) 5. 혼합( ) ※ 유류 : 경유 및 등유로 난방 하는 경우 ※ 혼합 : 유류와 연탄, 유류와 가스 등
2013년 월동난방비 실 집행 금액 (2013년 11월~2014년 3월)	원				2014년 월동난방비 예산 금액 (2014년 11월~2015년 3월)					원
2014년 월동난방비 지자체 지원금액 ※ 운영비 중 난방비 명목으로 지출되는 금액	지원여부		원		2014년 월동난방비 최종 신청 금액 (2014년 11월~2015년 3월) ※ 예산금액에서 지자체 지원금액을 제외한 금액					원
	여/부
정원 및 평수 ※ 정원은 신고필증 기준	정 원		명		현 원 ※ 신청시점의 시설이용(생활)인원 기입					명
	평 수/ m²		평/ m²
월동난방비 입금계좌	은 행 명				예 금 주
	은행계좌
위와 같이 월동난방비 지원을 신청합니다. 2014 년 월 일 시설장 (인) 대전광역시사회복지협의회 귀하
※ 대전광역시사회복지협의회에서 작성 * 신청 시설에서는 기재하지 마세요
지 원 액		만원				난방종류			1. 유류 2. 유류 외
☞ 본 사업과 관련하여 허위내용 제출시 모금회 배분규정 제13조에 따라 배분취소 및 환수, 추후 배분제외와 같은 조치를 받을 수 있습니다.