[별지 제4호서식] <개정 2009.3.20>				(앞쪽)
						주민등록증대조필
정신보건전문요원 자격증 재교부신청서									처리기간
									7일
신청인	성명								사진 (3㎝×4㎝)
	생년월일
	주소	(전화: )
자격	종별				등급
	번호				취득연월일
신청 사유
「정신보건법 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 자격증 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 국립정신병원장 귀하
구비서류 1. 자격증(자격증이 헐어서 못쓰게 된 경우만 해당합니다) 2. 사진(제출일 전 6개월 이내에 모자를 쓰지 아니하고 촬영한 정면 상반신 반명함판) 1매								수수료
								없음
※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현 주소지를 써주시기 바랍니다.
			210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				국립정신병원
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
						자격증
	재교부	◀