희망다미웰니스센터

2차 다미데이-한국임업진흥원과 함께하는“신비로운 나무 탐구생활”

※ 기록사항에 빈칸 없이 작성하여주시기 바랍니다.

신청구분			□ 환 아(①작성) □ 형제/자매(①,②작성)					[2015 - 2차다미데이 - 호]
① 환아정보	성 명					생년월일
	주 소		( - )
	연락처					E-mail
	진단명					진단코드명
	진단일		년 월 일			치료병원(담당의)
	현재 치료 상황	입원	□ 항암치료 □ 이식수술 □ 방사선치료 □ 재발치료 □ 기타( )
		외래	□ 항암치료 □ 약물치료 □ 이식 후 치료 □ 정기검사(주기: ) □ 항암종결 □ 재발치료 □ 기타( )
	진료현황		□ 입원 □ 주1회 이상 □ 월 1~2회 □ 3개월 □ 6개월
	정규교육 진행사항		□ 미취학(가정 내) □ 미취학(어린이 집) □ 입학유예 □ 휴학중(최종학력: 학교 학년) □ 재학중( 학교 학년) □ 사이버/병원학교 □ 검정고시( 초 / 중 / 고 )
	기타교육 및 프로그램 참여현황		□ 희망다미웰니스센터( ) □ 지역문화센터( ) □ 방과 후 프로그램( ) □ 1:1 개인학습( ) □ 기타( )
②참여형제			이름	관계	나이		주민등록번호(7자리)			비고
					000000-0
신청사유
한국백혈병소아암협회 희망다미웰니스서울센터에서 운영하는 “2차 다미데이” 참여를 신청합니다. 년 월 일 (보호자) 신청인 (서명)
[필수] 신청서류에 허위내용이 판명될 때에는 협회의 결정에 따르겠습니다.									예			아니오
[제 출 처] e-mail: soaamwellness@hanmail.net FAX: 02-3141-5368 [제출서류] ① 신청서 및 개인정보수집/이용 동의서 1부 ② 진단서 1부(센터 프로그램 처음 이용 시) [문 의] 서정은, 070-7542-6816

개인정보제공 및 정보공개 동의서

성      명

생년월일

주      소

연  락  처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 희망다미웰니스서울센터 프로그램

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보의 수집및이용목적	▪ 지원신청자의 신청의사 확인 및 심사, 심사결과 회신 ▪ 행사참여 심사를 위한 참여여부 확인
수집하는 개인정보 의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등) ▪ 고유식별정보 : 주민등록번호(선정 후 징구) ▪ 민감정보 : 진단기록 등 ▪ 가족신상 : 신청서에 기록된 신상정보 등

※ 본인은 다미데이 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 규정에 의거하여

본인 및 신청사상에 기재된 가족의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간
후원기업	참여자 확인	수집하는 개인정보 항목과 동일	업체 개인정보보호관리 규정에 준함

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 다미데이 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 다미데이 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인 및

신청서 상에 기재된 가족의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

4. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)	관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 다미데이 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 (                 )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보의 수집․이용․제공

등에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함             □ 확인하지 않음

5. 개인정보 보유 및 이용기간： 행사준비 및 진행, 사후관리를 위해 1년간 보관 후 파기

협회에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의

여부에 대하여 최종 확인하였습니다.(동의인 서명은 온라인 신청의 경우 동의자의 이름명기로 대체할 수 있습니다.)

□ 확인함             □ 확인하지 않음

년      월       일          동의인：               (서명 또는 인)

(사)한국백혈병소아암협회장 귀하