양식Ⅰ - 신청서

2014년 개인신고시설 월동난방비 지원신청서
시 설 명
시설의 종류	□ 개인운영 신고시설 □ 공동생활시설 □ 쉼터			사업대상		□ 아동 □ 모자 □ 정신질환		□ 노인 □ 장애인 □ 여성			□ 부랑인 □ 노숙인 □ 기타
소 재 지				연락처		(기관연락처)
						(핸드폰)
시설장성명				생년월일								(남, 여)
난방유형	□ 유류 □ 전기 □ 가스 □ 기타( ) □ 혼합( ) ※ 유류: 경유 및 등유 등 유류난방만 하는 경우 / 혼합: 유류와 연탄, 유류와 가스 등
생활인 수	정 원		명			현 원			명
난 방 비 입금계좌	은 행 명					예 금 주
	은행계좌
● 지난 동절기에 집행한 난방비 총금액 2013년 11월부터 2014년 2월까지 난방비 집행금액 (정부보조금+모금회지원금+기타후원금)										원
● 금번 동절기에 정부보조금에서 난방비 집행을 위해 편성한 예산 (모금회 지원금과 기타후원금은 제외)										원
※ 본 사업과 관련하여 허위내용 제출 및 보고, 지원금의 목적 외 사용, 모금회의 서류제출 요구 및 조사 불응, 시설의 사업 중지, 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반한 경우에는 배분규정 제13조에 의거, 배분취소 및 환수, 추후 배분제외와 같은 조치를 받을 수 있습니다.
위와 같이 시설 월동난방비 지원을 신청합니다. 2014년 월 일 시 설 장 (인) 충청북도사회복지공동모금회장 귀하
※ 제출서류 공문 1부, 신청서 1부, 시설설치허가증 또는 신고필증 사본 1부, 입금계좌 통장사본 1부
※ 충청북도사회복지공동모금회 작성 * 신청 시설에서는 기재하지 말 것
지 원 액		만원			난방종류		□ 유류 □ 유류 외
시설규모		□ 5인 미만 □ 5인 이상 ~ 10인 미만 □ 10인 이상 ~ 20인 미만 □ 20인 이상 ~ 30인 미만 □ 30인 이상 ~ 50인 미만 □ 50인 이상