[별지 제26호서식] <개정 2009.3.20>

비용징수 통지서

환  자

성  명

생년월일

주  소

(전화:               )

보호의무자

성  명

생년월일

주  소

(전화:               )

입원기관명

입원기간

비용부담

납부고지액

비용산출

명    세

납부기한

납부의무자

「정신보건법 시행령」 제22조제4항 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따라 위와 같이 통지하오니, 납부기한 내에 납부하여 주시기 바랍니다.

년         월         일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

(환자ㆍ보호의무자) 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]