[별지 제12호서식] <개정 2009.3.20>			(앞쪽)
입원 동의서
환자	성명			생년월일	(남, 여)
	주소	(전화: )
보호의무자	성명			생년월일
	주소	(전화: )			환자와의관 계
보호의무자	성명			생년월일
	주소	(전화: )			환자와의관 계
환자에 대한 입원권고 의견(정신과전문의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있음)
년 월 일 면허번호: 입원권고 정신과전문의: (서명 또는 인) 정신의료기관의 장 귀하
본인은 「정신보건법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위 환자가 귀 정신의료기관에 입원하는 것을 동의합니다. 년 월 일 보호의무자: (서명 또는 인) 보호의무자: (서명 또는 인) 정신의료기관의 장 귀하
※ 구비서류 1. 정신질환자의 주민등록표등본 1부 2. 보호의무자임을 확인할 수 있는 서류(주민등록표등본, 건강보험증 등) 각 1부 3. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 수급자증명서 1부 4. 보호의무자 2명 중 1명이 입원동의서에 서명 또는 기명날인을 하지 못한 부득이한 사유가 있는 경우에는 그 사유서(동의의 의사표시가 있었다는 사실의 기재를 포함합니다) 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

보호의무자 동의 확인란

1. 보호의무자의 수: □ 1명, □ 2명  (해당 사항에 √ 표시를 하시기 바랍니다)

※ 「정신보건법」에 따른 보호의무자: 「민법」상 부양의무자 또는 후견인

※ 「민법」상 부양의무자: 배우자, 직계혈족 및 그 배우자(며느리, 사위 등), 생계를 같이 하는 친족

2. 보호의무자 2명의 동의가 필요하나, 그 보호의무자 중 1명이 고령, 질병, 군복무, 수형, 해외거주 등으로 서명 또는 기명날인한 입원동의서를 입원 시까지 제출하지 못할 부득이한 사유가 있는 경우에는 다른 보호의무자가 그 사유서를 정신의료기관의 장에게 제출하여야 하고, 해당 보호의무자가 서명 또는 기명날인한 입원동의서와 보호의무자임을 증명할 수 있는 서류를 정신질환자가 입원한 날부터 7일 이내에 제출하여야 합니다.

※ 정신의료기관의 장은 다른 보호의무자가 제출한 부득이한 사유를 진료기록부에 적어야 합니다.

※ 해당 보호의무자가 관련 서류를 정신질환자가 입원한 날부터 7일 이내에 제출하지 아니하는 경우에는 즉시 환자를 퇴원시켜야 한다.