[별지 제5호서식] <개정 2010.9.1>				(앞쪽)
□ 설치허가신청서 정신요양시설 □ 변경허가신청서 ※ □에 √ 표시를 하시기 바랍니다.								처리기간
								10 일
신청인	법인명				대표자 성 명
	소재지	(전화 : )
시 설 개 요	명 칭				사업종별
	소재지	(전화 : )
	시설장 성명				생 년 월 일
	설치 연월일				입소정원
시 설 설비	거 실	㎡	사무실		㎡	의무실			㎡
	상담실	㎡	면회실		㎡	휴게실			㎡
	조리실	㎡	목욕탕		㎡	세탁장			㎡
	건조장	㎡	변기수		개	급수시설			유ㆍ무
	배수시설	유ㆍ무	비상재해대비시설		유ㆍ무	운동장			㎡
	대 지	㎡			㎡				㎡
직원	시설장	인	사무국장		인	정신과전문의			인
	간호사	인	생활지도원 또는 생활복지사		인	영양사			인
	사무원	인	정신보건전문요원		인	작업치료사			인
	조리원	인	위생원		인	경비원			인
	총인원		인
변 경 사항	변경 전
	변경 후
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

「정신보건법」 제10조제1항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 (□ 설치허가, □ 변경허가)를 신청합니다.

년         월         일

신청인:              (서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

구비서류

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

수수료

1. 설치허가의 경우

가. 정관 1부

나. 사업계획서 및 수지예산서 각 1부

다. 법인재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부

라. 시설의 위치도 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부

마. 보건복지부령으로 정하는 설치기준 등에 해당함을 입증하는 서류 1부

2. 변경허가의 경우에는 변경사실을 증명하는 서류 1부

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다)

없음

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접 수
				▼
						검 토
				▼
	허가증 교부	◀				결 제