[별지 제17호서식] <개정 2009.3.20>

진단결과 및 퇴원조치결과 통보서

신청인

성 명

생년월일

주 소

(전화:             )

피신청인

성 명

생년월일

주 소

(전화:             )

진단의뢰 일자

진단의뢰기    관

본인 또는 보호의무자에 대한 요청 사항ㆍ일시 및 결과(구체적으로 적으십시오)

피신청인에 대한 진단

병  명

소  견

진단연월일

면허번호

전문의사명

(서명 또는 인)

퇴원일(퇴원 조치한 경우)

「정신보건법」 제25조제8항, 같은 법 시행령 제6조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 진단결과 및 퇴원조치결과를 통보합니다.

년      월      일

정신의료기관의 장 종합병원의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품))