[별지 제19호서식] <개정 2009.3.20>

입원치료 의뢰서

처리기간

7일

환 자

성명

생년월일

(남, 여)

주소

(전화:             )

보호의무자

성명

생년월일

주소

(전화:             )

환자에 대한 소견(정신과전문의의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있습니다)

의사면허번호:

정신과전문의:        (서명 또는 인)

환자에 대한 소견(정신과전문의의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있습니다)

의사면허번호:

정신과전문의:        (서명 또는 인)

「정신보건법」 제25조제6항 및 같은 법 시행규칙 제15조제5항에 따라 위와 같이 입원치료를 의뢰합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

정신의료기관의 장 귀하

※ 구비서류

정신과전문의의 소견서 또는 진단서 2부(2명 이상에 의하여 발행된 것이어야 합니다)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]