[별지 제16호서식] <개정 2009.3.20>			(앞쪽)
진단 및 보호 신청서								처리기간
								7일
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화: )
피신청인	성 명			생년월일		(남, 여)
	주 소	(전화: )
	현재 소재지
	증상의 개요
보호 의무자	성 명				피신청인과의 관 계
	주 소	(전화: )
「정신보건법」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 진단 및 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
	통 보	◀