[별지 제11호의2서식] <신설 2009.3.20>
입원 신청서
환자	성명		생년월일	(남, 여)
	주소
연락할 사 람	성명		생년월일
	주소	(전화: )		환자와의 관 계
본인은 「정신보건법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의8에 따라 귀 정신의료기관에 입원하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 정신의료기관의 장 귀하
※ 환자는 「정신보건법」 제23조제2항에 따라 언제든지 퇴원을 신청할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]