접수번호

장애 아동 맞춤 자전거 지원 사업 신청서

인 적 사 항
성 명					성 별			□ 남			□ 여
생년월일		( 세)			장애유형/등급			장애 급
주 소
연 락 처		[유선전화]			경제사항			□ 건강보험
		[휴대전화]						□ 저소득 [□ 수급자 □ 차상위]
장애정보 및 신체기능
신 장		cm			체 중			kg
등록장애		장애			장애등급			급
진단명/장애원인
운동기능	상지	□ 원활함		□ 일부 제한					□ 전혀 불가
		[추가설명]
	체간	□ 원활함		□ 일부 제한					□ 전혀 불가
		[추가설명]
	하지	□ 원활함		□ 일부 제한					□ 전혀 불가
		[추가설명]
인지수준		□ 생활&학습인지 양호		□ 생활인지 가능					□ 인지미약
의사소통		□ 불가	□ 표정/소리			□ 단어/구	□ 간단한 문장			□ 완벽한 문장
감각기능	시각결함	□ 무	□ 유[ ]
	청각결함	□ 무	□ 유[ ]
장애정보 및 신체기능
가 족 관 계	동거인	□ 부 □ 모 □ 형 / 누나 □ 동생 □ 기타( )
	주요 활동지원자	□ 부 □ 모 □ 형제 □ 활동보조인 □ 기타( )
	지원시간	□ 6시간 이하 □ 12시간 이하 □ 18시간 이하 □ 24시간(취침 중 포함)
경제사항	경제활동자	□ 부 □ 모 □ 형제 □ 기타( ) □ 없음
	월 수입	□ 100만원 이하 □ 200만원 이하 □ 300만원 이하 □ 300 초과
기타사항		[장애 상태에 대한 세부설명, 일상생활활동 방법, 사회적 활동 등 추가 정보 기재]

자전거 활용 계획 및 기대효과
*별첨서류	1. 개인정보 수집·활용동의서 2. 대상자 사진(일상생활 및 장애특성을 볼 수 있는 사진) 4매 3. 복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부 4. 기초생활수급권자, 차상위 증명서(해당자) 또는 건강보험료 납부 확인서 1부

상기 작성된 내용을 바탕으로 서류심사가 진행될 예정이며, 심사 결과에 따라 현장평가 대상자가 선정 됩니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였습니다.

2014.   .   .

신  청  자 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

사 진 자 료	※ 평소의 일상생활의 자세나 장애 특성을 나타낼 수 있는 사진으로 첨부하세요.

「맞춤 자전거 지원사업」개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 재활공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(2년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 재활공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도, 복지부), 신한생명
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(2년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20  년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	연구기획실	서비스기획팀	atrac@atrac.or.kr	031)295-7363