[별지 제2호서식] <개정 2009.3.20>
자격등록대장							작성			담당
자격번호			자격취득연월일						사진 (3㎝×4㎝)
성명			생년월일
주소	(전화 : )
자격근거	최종학력	년 월 일 대학 (대학원)졸업
	학위
	수련(임상실습)기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
	수련(임상실습)기관
관련면허 (자격)	종별	번호		취득연월일		시험합격일			합격번호
31311-26011비 98.3.16 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 70g/㎡)