[별지 제15호서식] <개정 2009.3.20>

□ 입원 연장 통지서

□ 계속 입원조치 통지서

※ □에 √ 표시를 하시기 바랍니다.

환자

성명

생년월일

주소

(전화:               )

최초입원일

입원 기간

계속 입원 사유

「정신보건법」 제24조제5항·제25조제8항·제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항·제15조제4항·제20조에 따라 위와 같이 계속 입원 조치하였음을 알려드리며, 귀하는 「정신보건법」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 시장·군수·구청장에게 퇴원 또는 처우개선을 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

시장·군수·구청장 정신의료기관의 장	인

(환자·보호의무자) 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]