[별지 제20호의3서식] <신설 2009.3.20>

퇴원(퇴소) 사실 통지서

통지번호

환 자 명

생 년 월 일

진 단 명

입 원 기 간

퇴원(퇴소) 후

주소 또는 거소

(전화:                  )

1. 주요 치료 경과

2. 투약 내용 및 향후 치료 소견

3. 그 밖의 전문의 소견(특이사항 포함)

환  자

동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 퇴원(퇴소) 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년       월       일        성명:               (서명 또는 인)

보호 의무자 동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 퇴원(퇴소) 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년    월   일   성명:           (서명 또는 인)    환자와의 관계:

:                         (전화:              )

(※ 정신과전문의가 환자의 의사능력이 미흡하다고 판단한 경우만 해당합니다)

위 환자가 우리 정신의료기관 또는 사회복귀시설에서 퇴원(퇴소)하여 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 위와 같이 통지하오니 재활 및 지역사회복귀를 위하여 관련된 조치를 하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

정신의료기관의 장 사회복귀시설의 장	인

정신보건센터장ㆍ보건소장  귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]