<서식 1 : 응시원서>

제11회 학교사회복지사 자격시험 응시원서

응시번호	※기재사항이 아닙니다											사 진 (3×4)
성 명				생년월일
주 소	( - )
연 락 처	자택전화						휴대전화
	e-mail
직 장 명							담당업무
학 력	년 월 ～ 년 월 대학교(원) 학과 졸업(예정, 수료)
	년 월 ～ 년 월 대학교(원) 학과 졸업(예정, 수료)
	년 월 ～ 년 월 대학교(원) 학과 졸업(예정, 수료)
자 격 및 면 허	취 득 년 월 일				자 격 명						시 행 처
	년 월 일
	년 월 일
교과목 이수 확 인	1. 학교사회복지론 □ 대학(원)에서 이수 □ 학점인증제 기관에서 이수 □ 한국학교사회복지학회 또는 한국학교사회복지사협회의 교육 30시간 이수				2. 아동․청소년복지론 □ 대학(원)에서 이수 □ 학점인증제 기관에서 이수						3. 교육학 관련 교과목 □ 대학(원)에서 이수 □ 학점인증제 기관에서 이수 □ 교사 자격증 소지
학교사회복지실습	부터(년/월)		까지(년/월)			시간				기관(학교)명			슈퍼바이저 명
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학교사회복지자원봉사	부터(년/월)		까지(년/월)			시간				기관(학교)명			슈퍼바이저 명
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학교사회복지직장체험	부터(년/월)		까지(년/월)			시간				기관(학교)명			슈퍼바이저 명
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학교사회복지 실무 경력	부터(년/월)		까지(년/월)			근무개월 수				담당 업무			기관(학교)명
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본인이 위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없으며, 사실 확인을 통하여 응시자격이 없거나 허위임이 판명될 경우 합격이 취소되어도 아무런 이의가 없음을 서약합니다. 2015년 월 일 응시자 (서명 또는 날인) 학교사회복지사 자격관리위원장 귀하