[별지 제1호서식] <개정 2009.3.20>					(앞쪽)
							주민등록증대조필
정신보건전문요원 자격증 교부신청서										처리기간
										7일
신청인	성명	(한자: )								사진 (3㎝×4㎝)
	주소	(전화: )
	생년월일
학력	최종출신학교
	전공과목					소지학위
자격 및 면허		종별				등 급
		번호				취득연월일
수 련 기 간						수련수료 연월일
수 련 기 관 명
「정신보건법」 제7조제3항, 같은 법 시행령 제2조제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 정신보건전문요원 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 국립정신병원장 귀하
구비서류 1. 「정신보건법 시행령」 별표 2의 전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부									수수료
									없음
2. 사진(제출일 전 6개월 이내에 모자를 쓰지 아니하고 촬영한 정면 상반신 반명함판) 1매 ※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현 주소지를 써주시기 바랍니다.
				210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				국립정신병원
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
						자격증
	교 부	◀