※접수일자와 접수번호는 공란으로 비워두시기 바랍니다.

접수일자 [서식 1]			-			-						접수번호			-			-

[서식 1]             ※접수번호는 공란으로 비워두시기 바랍니다.

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 신청서

※ 이 사업은  과 가 함께 합니다.

1. 지원 신청자 인적 사항

사진

(3×4㎝ 크기)

성명

성별

생년월일(연령)

년   월   일(만   세)

장애명

장애 등급

발생 시기

년   월   일

장애 원인

진단명

치과 치료 내용

□ 과거(                   )

□ 현재(                   )

보조기구 사용

□ 과거(                   )

□ 현재(                   )

취학 여부

□ 취학

□ 초등학생 □ 중등학생 □ 고등학생

학교명

□ 미취학

□ 미취학 연령  □ 재택보호  □ 기관 이용(기관명:                     )

2. 보호자 인적 사항

성명

성별

연령

만   세

신청자와의 관계

유선 전화

무선 전화

전자 우편

주소

(우    -   )

3. 지원 신청자 장애 상태

장애 상태

장애 원인과 현재 상태를 자세히 적어 주세요.

4. 지원 신청자 최근 3년간 장애 관련 지출 내용

기관명

기간

내용

지출(지원) 금액

지원 기관

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

5. 지원 신청자 가족 사항
관계	성명				성별			연령		직업				동거 여부			비고(장애/질병 유무 등)
								만 세
								만 세
								만 세
								만 세
								만 세
가족 사항 가족 사항을 자세히 적어 주세요.
6. 지원 신청자 경제 상항
소득 구분	□ 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위계층자 □ 저소득자 □ 기타( )																	가구 월 건강보험료		원
주 소득원				월 평균 근로 소득			원		월 평균 정부 지원		원		가구 월 평균 지출		원				가구 연 의료비 지출		원
정부 지원 해당 항목에 모두 표시해 주세요.	□ 수급자(월 원) □ 차상위계층자(□ 희귀난치성질환 □ 만성질환 □ 1 8세 미만 아동, 월 원) □ 한부모/조손가정(월 원) □ 저소득자(지원 없음) □ 장애아동수당(월 원) □ 발달재활서비스바우처(월 원) □ 특수교육대상자치료지원(월 원) □ 장애인활동지원(월 원, 월 시간) □ 기타(내용: , 월 원)
가구 부채	금액		원금 만원(이자 만원)								내역		□ 의료 □ 생활 □ 거주 □ 사업 □ 기타
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료: 천원, □ 무료) □ 기타( )
경제 상황 경제 상황을 자세히 적어 주세요.
7. 지원 신청자 지원 계획
지원 요청 항목 모두 표시하세요.	□ 보철 치료					①						②				③
	□ 충치 치료					①						②				③
	□ 임플란트					①						②				③
	□ 기타					①						②				③

치료 기관	□ 푸르메치과의원 □ 서울장애인치과병원 □ 부산장애인구강치료센터(부산대학교병원) □ 광주장애인구강치료센터(전남대학교 치과병원) □ 경기장애인구강치료센터(단국대학교 치과대학 죽전치과병원) □ 충남장애인구강치료센터(단국대학교 치과대학 부속 치과병원) □ 전북장애인구강치료센터(전북대학교 치과병원)
총 치료 금액	원				지원 요청 금액		원			자부담 금액			원			자부담 방법		□ 개인 □ 추천 기관 □ 기타( )
치료 계획 치료 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간			2014년 월 일∼2014년 월 일
	치료 내용
8. 지원 신청자 사 보험 가입 여부 확인
가입 여부		□ 가입 □ 미가입									가입 보험
보장 내용											가입 시기			년 월 일
9. 지원 추천자 의견
추천자 의견 장애(질환)으로 인한 현재 불편과 지원 시급 ‧ 필요 ‧ 효과성을 자세히 적어 주세요.
10. 지원 추천자 정보
성명			소속						직위						유선 전화
무선 전화						팩스						전자 우편
주소	(우 - )

11. 파노라마 사진

사진(16×12㎝ 크기)

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단의 2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비)지원사업을 통해 치과치료비를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

또한, 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청을 위한 각종 비용과 총 치료 금액 중 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2014년   월   일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

귀중

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 치료 계획서

[서식 2]

※ 이 사업은  과 가 함께 합니다.

지원 신청자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	추천 기관
지원 신청자 치료 계획
질환명(질환 내용)		치료 방법(치료 내용)		산출 근거			총 치료 금액	지원 금액	자부담 금액
합계							원	원	원
							원	원	원
							원	원	원
							원	원	원
							원	원	원
							원	원	원
기타 의견
기타 의견 치료와 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.

※ 의사소견서(진단서) 상에 치료 계획 및 예상 치료비 내역이 없을 시, 추가 작성해 주시기 바랍니다.

2014년   월   일

치료 기관:                     (직인)/담당자:          (서명)

귀중

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

[서식 3]

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	치과치료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	치과치료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, SPC 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	치과치료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2014년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

귀중

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 변경 사유서

[서식 4]

※ 이 사업은  과 가 함께 합니다.

1. 지원 대상자 인적 사항
성명		성별		생년월일(연령)			년 월 일(만 세)
장애 유형	장애	장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 변경 내용 및 사유
구분	지원 확정 내용				지원 변경 내용
치료 기관
지원 기간	2014년 월 일∼2014년 월 일				2014년 월 일∼2014년 월 일
지원 금액	원				원
지원 항목	□ 보철 치료 ( ) □ 충치 치료 ( ) □ 임플란트 ( ) □ 기타 ( )				□ 보철 치료 ( ) □ 충치 치료 ( ) □ 임플란트 ( ) □ 기타 ( )
변경 사유
승인 내용	□ 치료 기관 □ 지원 기간 □ 지원 금액 □ 지원 항목 (내용: )						승인자	(서명)

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단과 SPC가 함께하는 2014 장애아동.청소년 구강건강증진지원사업을 통해 치과치료비 지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2014년   월   일

지원 대상자 또는 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

귀중

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 치료 결과서

[서식 5]

※ 이 사업은  과 가 함께 합니다.

1. 지원 대상자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 대상자 치료 기관 정보
치료 기관					사업자등록번호
담당의	성명				담당자	성명
연락처	유선 전화				팩스
주소	(우 - )
입금 계좌	은행명			계좌 번호				예금주
3. 지원 대상자 치료 내역
4. 지원 대상자 치료 금액, 지원 금액 및 자부담 금액 사용 내역
질환명(질환 내용)		치료 방법(치료 내용)		산출 근거			총 치료 금액		지원 금액		자부담 금액
합계							원		원		원
							원		원		원
							원		원		원
							원		원		원
							원		원		원
							원		원		원

5-1. 지원 대상자 치료 전 파노라마 사진

사진(10×8㎝ 크기)

5-2. 지원 대상자 치료 후 파노라마 사진

사진(10×8㎝ 크기)

2014년   월   일

치료 기관:                     (직인)/담당자:          (서명)

귀중

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 종결 보고서

[서식 6]

※ 이 사업은  과 가 함께 합니다.

1. 지원 대상자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)				년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	추천 기관
주소	(우 - )
2. 지원 대상자 치료 기관 정보
치료 기관					사업자등록번호
담당의	성명				담당자		성명
연락처	유선 전화				팩스
주소	(우 - )
입금 계좌	은행명			계좌 번호						예금주
3. 지원 대상자 지원 결과
지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간	년 월 일∼ 년 월 일				종결 사유		□ 지원 종결 □ 지원 포기 □ 지원 취소
	총 치료 금액	원		지원 금액	원				자부담 금액		원
	지원 항목	□ 보철 치료 □ 충치 치료 □ 임플란트 □ 기타( )
4. 지원 대상자 치료 전 ‧ 후 변화
치료 전 치아 상태 및 불편사항을 자세히 적어 주세요.
치료 후 치아 상태 및 개선사항을 자세히 적어 주세요.

5. 지원 대상자 총 치료 금액, 지원 금액 및 자부담 금액 내역
질환명(질환 내용)				치료 방법(치료 내용)			산출 근거					총 치료 금액		지원 금액	자부담 금액
합계												원		원	원
												원		원	원
												원		원	원
												원		원	원
6. 지원 추천자 의견
추천자 의견 지원과 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.
7. 지원 추천자 정보
성명			소속						직위		유선 전화
무선 전화					팩스					전자 우편
주소	(우 - )
8. 지원 대상자 지원 후 사진
①								②
사진(8×6㎝ 크기)								사진(8×6㎝ 크기)

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단과 SPC가 함께하는 2014 장애아동.청소년 구강건강증진지원사업을 통해 치과치료비를 지원받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2014년   월   일

지원 대상자 또는 지원 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

귀중

2014 장애아동·청소년 구강건강증진(치과치료비) 지원 만족도조사 설문지

[서식 7]

은 와 함께 만18세 미만의 장애아동·청소년에게 치과치료를 통해 구강건강 확보, 원활한 저작 및 2차 장애 ‧ 질병을 예방하고자 치과치료비를 지원하고 있습니다. 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 나눔사업팀 전고은 간사(02-6395-7001)

지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 주민등록 상의 출생년도는 어떻게 되십니까?         년 (     세)

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

① 서울권  ② 경인권  ③ 강원권  ④ 충청권  ⑤ 전라권  ⑥ 경상권  ⑦ 제주권

4. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

① (주장애)            장애, (부장애)           장애, (등급)      급 ② 미등록 장애

5. 귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)

④ 기타(              )

6. 귀하의 직업은 어떻게 되십니까?

① 학생 ② 무직  ③ 기타(             )

7. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 차상위계층자(의료수급 등)  ③저소득자  ④ 기타(               )

지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 신청 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적으로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

5. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 이용 기관(복지관, 학교 및 병원 등)  ④ 주변 사람

⑤ TV, 라디오  ⑥ 기타(                    )

2. 귀하가 재단의 지원을 받기 전 가장 큰 불편은 무엇입니까?

① 지원 기관의 정보 부족  ② 지원 절차의 복잡함  ③ 지원 항목(임플란트 등)의 제한

④ 지원 금액(수량)의 부족  ⑤ 장기간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

3. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

4. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이  ② 지원 절차 편리  ③ 지원 항목(임플란트 등) 다양

④ 고가의 지원 항목(임플란트)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

5. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.

[서식 8]