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장기요양관련 법령 및 제도의 이해

장기요양관련 법령 및 제도의 이해

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목    차

총괄 및 감수	한익희 교수 (한국보건복지인력개발원)

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노인장기요양관련 법령 및 제도의 이해

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저자 / 박현홍(보건복지부 요양보험제도과)

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재가노인복지시설 관리운영지침의 이해

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저자 / 심규성(국민건강보험공단 요양운영실)

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157

장기요양급여의 이해

3

저자 / 정주식(국민건강보험공단 요양급여실)

안정숙(국민건강보험공단 요양급여실)

박득수(국민건강보험공단 요양심사실)

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244

서비스 제공의 질 관리

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저자 / 이운용(국민건강보험공단 요양운영실)

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노인장기요양관련 법령 및 제도의 이해

Ⅰ.  개 론                                   2

1. 우리나라 노인장기요양보험제도의 주요 특징    2

2. 「노인장기요양보험법」과 다른 법률과의 관계   5

Ⅱ. 총 칙                                    8

1. 「노인장기요양보험법」의 목적                 8

2. 장기요양급여 제공의 기본원칙               10

3. 국가 및 지방자치단체의 책무                13

4. 장기요양기본계획의 수립․시행               14

1

Ⅲ. 노인장기요양보험제도의 운영․관리체계       16

1. 개 요                                     16

2. 장기요양위원회의 설치․운영                  17

3. 보험자와 관리운영기관                      20

4. 지방자치단체의 역할                        21

5. 보험료 징수와 장기요양보험 재정의 운영      22

Ⅳ. 노인장기요양보험 주요 현황 및 성과        32

1. 적용대상자                                32

2. 급여이용                                 33

3. 재정상황                                 35

4. 노인장기요양보험제도의 성과                36

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노인장기요양 관련 법령 및 제도의 이해

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 우리나라 노인장기요양보험제도의 주요 특징 2. 노인장기요양법과 다른 법률과의 관계 3. 장기요양위원회 설치 ․ 운영 및 역할 4. 보험료징수와 장기요양보험재정의 운영 5. 장기요양급여 제공의 기본 원칙 6. 국가 및 지방자치단체의 책무 7. 주요 현황 및 성과
	학습 목표		1. 노인장기요양보험제도 운영방식의 비교와 우리나라 노인장기요양보험제도의 주요 특징, 노인장기요양보험과 헌법 ․ 사회보장법 ․ 사회복지사업법 ․ 노인복지법과 국민건강보험법과의 관계에 대하여 학습한다. 2. 장기요양보험제도의 운영 ․ 관리체계, 장기요양위원회의 구성 ․ 운영, 서비스 연계지원 체계, 장기요양보험재정의 재원조달 체계에 대하여 학습한다. 3. 노인장기요양보험법 목적의 세부내용과 장기요양급여제공의 기본원칙 중요 사항과, 장기요양기본계획에 포함되어야 할 내용에 대하여 살펴본다. 4. 노인장기요양보험제도 도입후 연도별, 연령대별 인정자 수 및 인정자 추이, 시설입소자와 재가이용자 비율현황, 등급별 시설입소자와 재가이용자 현황, 노인장기요양보험제도의 성과에 대하여 살펴본다.

Ⅰ

개 론

우리나라 노인장기요양보험제도의 주요 특징

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우리나라 노인장기요양보험제도는 건강보험제도와는 별도의 제도로 도입・운영되고 있으며, 제도운영의 효율성을 도모하기 위하여 보험자 및 관리운영기관은 국민건강보험공단으로 일원화하고 있다.

또한, 국고지원이 가미된 사회보험방식을 채택하고 있고, 수급대상자에는 65세 미만의 장애인이 제외되어 노인을 중심으로 운영되고 있다.

(1) 건강보험제도와 별도 운영

장기요양보험보험제도를 건강보험제도와 분리 운영하는 「독립형」의 경우 노인 등에 대한 요양필요성 부각이 비교적 용이하여 새로운 제도 도입에 유리하고, 건강보험과의 급여확대 우선순위에 구애되지 않는 장점이 있다.

우리나라의 경우 이러한 장점이 입법정책적으로 채택되어 장기요양제도를 「국민건강보험법」과는 별도로 「노인장기요양보험법」의 제정을 통하여 도입하게 되었다.  따라서 별도의 법률체계와 보험료율의 산정, 그리고 별도의 재정으로 운영하게 되었다.

<표 1-3> 독립형과 일체형 방식의 장단점 비교

구분	독립형 방식	일체형 방식
장점	건강보험재정에 구속되지 않고 장기요양급여 운영, 장기요양보장제도의 특성을살릴 수 있는 제도 운영 가능	새로운 제도창설(보험료 부담 등)에 따른 국민 불만 완화, 의료와 장기요양급여 연계 용이
단점	새로운 보험료 부담에 따른 부담 발생, 의료와 장기요양영역 구분 불분명으로 건강보험과 장기요양보험간 재정전가 발생	건강보험 급여확대와의 우선순위 문제 발생, 보험적용대상 상이, 서비스 절차 상이 등으로 제도 복잡
국가	오스트리아, 오스트레일리아, 독일, 네덜란드, 이스라엘, 일본, 프랑스, 아일랜드, 뉴질랜드	영국(Social services등 일부독립), 스웨덴, 캐나다

(2) 사회보험방식을 기본으로 한 국고지원 부가방식

우리나라 장기요양보장제도는 사회보험방식을 근간으로, 일부는 공적부조방식을 가미하는 형태로 설계 ․ 운영되고 있다. 「국민건강보험법」의 적용을 받는 건강보험가입자는 장기요양보험료의 납부의무자가 되고, 이들로부터 징수되는 보험료 수입이 제도운영의 근간이 되고 있다.

의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용은 국가와 지방자치단체가 부담하므로 사회보험방식으로 운영하는 장기요양사업과는 구분계리 하도록 규정하고 있다. 그러나 장기요양보험료를 납부하는 건강보험가입자와 그 피부양자 중 일정한 절차에 따라 장기요양인정을 받은 자(이하 “일반수급권자”라 한다)에 대하여 소요되는 비용도 이들 모두가 보험료 수입에 의하여 뒷받침되는 것은 아니고, 보험료예상수입액의 20%를 국가가 지원하는 체계로 운영되고 있다.

이렇게 볼 때 우리나라의 장기요양보험제도는 순수한 사회보험방식이 아니라 건강보험의 예에서와 같이 사회보험방식을 기본으로 국고지원방식이 부가되는 체계로 운영되고 있다.

(3) 보험자 및 관리운영기관의 일원화

우리나라의 장기요양보험제도는 이를 관리 ․ 운영할 기관을 별도로 설치하지 않고 「국민건강보험법」에 의하여 설립된 기존의 국민건강보험공단을 관리운영기관으로 하고 있다. 따라서 국민건강보험공단은「국민건강보험법」상의 건강 보험업무와 「노인장기요양보험법」상의 장기요양 사업을 함께 수행하는 보험자 및 관리운영기관의 지위를 가진다.

이는 앞에서 살펴본 바와 같이, 장기요양보험제도의 도입과 정착을 원활하게 하기 위하여 제도는 건강보험과 독립적인 형태로 설계하되, 그 운영에 있어서는 효율성 제고를 위하여 국민건강보험공단이 이를 함께 수행하도록 한 것이다.

이러한 운영상의 효율성 제고를 위한 구체적인 예로서 들 수 있는 것이 건강보험료와 장기요양보험료의 통합 징수라 할 것이다. 징수편의와 새로운 보험료 부담에 대한 인식완화를 위하여 노인장기요양보험료는 「건강보험료액」에 장기요양보험료율을 곱하여 산정하는 부가(附加)방식을 채택하는 한편, 건강보험료와 구분하여 고지하되, 건강보험료와 통합 징수하도록 하고 있다.

(4) 노인중심의 급여

우리나라의 장기요양보험제도는 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매 ․ 뇌혈관성질환 등 노인성질병을 가진 자 중 6개월 이상 동안 혼자서 일상  생활을 수행하기 어렵다고 인정한 자를 그 수급대상으로 하고 있다.

「노인장기요양보험법」과 다른 법률과의 관계

2

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(1) 「헌법」상의 기본이념

모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가지고 국가는 이를 위하여 사회보장 ․ 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다(헌법 제34조①②). 특히, 국가는 노인복지향상을 위하여 정책을 실시할 의무를 지는 것으로 우리 「헌법」은 규정하고 있다(헌법 제34조④).

그러나 「헌법」상의 이와 같은 규정이 구체적으로 실현되기 위해서는 언제 누구에게 어떠한 종류와 내용의 급여가 이루어지는지, 또 어떠한 절차를 거쳐 이루어지는지에 대하여 구체적으로 규율할 법률의 제정이 필요하다.

「노인장기요양보험법」은 노인에 대한 장기요양이라는 급여내용의 사회보장을 주로 사회보험방식에 의하여 구체적으로 구현하고 있는 법률이라 하겠다.

(2) 「사회보장기본법」과의 관계

1995년 12월 30일 법률 제5134호로서 제정된 「사회보장기본법」은 “사회보장에 관한 국민의 권리와 국가 및 지방자치단체의 책임을 정하고 사회보장에 관한 기본적인 사항을 규정”하는 것을 목적으로 하고 있어 사회보장에 관한 기본적 법률이라 하겠다. 이 법에서는 사회보장 ․ 사회보험 ․ 공공부조 ․ 사회복지서비스 및 관련복지제도를 정의하고, 다른 법률과의 관계에서는 “사회보장에 관한 법률을 제정 또는 개정하는 경우에는 이 법에 부합되도록 하여야 한다.” 고 규정함으로써 기본법 우선원칙을 명시하고 있다(사회보장기본법 제3조, 제4조).

따라서 「노인장기요양보험법」도 사회보장에 관한 제 법률의 일부이므로, 「헌법」, 「사회보장기본법」이 규정하는 기본이념과 내용에 따라 이에 부합하도록 제도가 운영되어야 할 것이다.

(3) 「사회복지사업법」과의 관계

「노인장기요양보험법」상 장기요양기관이 행하는 장기요양사업은 「사회복지사업법」상 “사회복지사업”에 해당하므로, 대부분 장기요양기관의 설립근거법인 「노인복지법」에 특별한 규정이 없는 한 이법의 적용을 아울러 받게 된다(「사회복지사업법」 제2조, 제3조).

그런데 「사회복지사업법」 제2조제1호에서는 “사회복지사업”을 정의하면서 「국민기초생활보장법」 ․ 「아동복지법」 ․ 「노인복지법」등 17개의 법률을 열거규정으로 정하고, 제3조제1항 다른 법률과의 관계에서는 사회복지사업의 내용 ․ 절차 등에 관하여 이러한 17개 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 「사회복지사업법」을 적용하는 것으로 규정하고 있다. 그러나 「노인장기요양보험법」 제32조에 따라 지정 의제된 재가장기요양기관의 경우 「노인복지법」에 근거하여 설치된 기관이 아니므로 바로 「사회복지사업법」이 적용되고, 이렇게 되면 최대봉사의 원칙 등이 바로 적용된다.

(4) 「노인복지법」과의 관계

「노인장기요양보험법」에서 장기요양서비스는 「노인복지법」에 의하여 설립된 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 재가노인복지시설을 지정이라는 행정행위를 통하여 이를 활용하는 형태로 운영되고 있다. 「노인장기요양보험법」에 따라 장기요양기관으로 지정된 「노인복지법」상의 노인요양시설 등이 장기요양수급자에게 행하는 서비스는 「노인장기요양보험법」상의 장기요양급여에 해당한다.

종전의 「노인복지법」상의 노인요양은 주로 국민기초생활보장수급자 등 특정 저소득층을 대상으로 국가나 지방자치단체가 공적부조방식으로 제공하는 서비스 위주로 운영되어 왔으나, 「노인복지법」상의 노인요양시설 등은 「노인장기요양보험법」상의 수급자뿐만 아니라 수급자가 아닌 65세 이상의 자(이용자로부터 비용의 전부를 수납 받아 운영하는 시설의 경우 60세 이상의 자)에 대해서도 국가, 지방자치단체 또는 이용자 본인부담비용으로 서비스를 행할 수 있다.

따라서 「노인장기요양보험법」상 서비스는 소득에 관계없이 심신기능 상태를 고려한 장기요양 필요도에 따라 장기요양인정을 받은 자에게 서비스가 제공되는 보다 보편적인 체계로 운영되고 있다.

<표 1-4> 노인장기요양보험제도와 기존 노인복지서비스체계의 비교

구 분	노인장기요양보험제도	기존 노인복지서비스체계
관련법	- 노인장기요양보험법	- 노인복지법
서비스 대상	- 보편적 제도 - 장기요양이 필요한 65세 이상 노인 및 치매 등 노인성질환을 가진 65세 미만의 국민	- 특정 대상 한정(선택적) - 국민기초생활보장수급자를 포함한 저소득층 위주
서비스 선택	- 수급자 및 부양가족의 선택에 의한 서비스 제공	- 지방자치단체장의 판단(공급자 위주)
재 원	- 장기요양보험료+국가 및 지방자치단체 부담+이용자 본인부담	- 정부 및 지방자치단체의 부담

(5) 「국민건강보험법」 등과의 관계

우리나라 노인장기요양보험제도는 건강보험과 별도로 운영하도록 설계되어 「노인장기요양보험법」이라는 별개의 법률체계와 급여로 제공된다. 따라서 장기요양보험의 수급자라 하더라도 질병․ 부상에 대하여 건강보험 또는 의료급여서비스를 받을 수 있다. 다만, 의료기관에 입원한 동안은 원칙적으로 재가급여 및 시설급여가 제한된다.

그러나 사회보험방식이라는 공통적 특성을 가지고 있고, 관리운영주체를 동일하게 국민건강보험공단으로 하고 있음으로 말미암아 많은 부분에 준용(準用)규정을 두고 있다. 즉, 장기요양보험가입자․ 피부양자의 자격 취득․ 상실, 장기요양보험료의 납부․ 징수 및 결손처분 등에 관하여 「국민건강보험법」의 해당조문을 준용토록 하고 있고(법제11조), 보험료체납 등에 대한 장기요양급여의 제한 및 장기요양급여의 정지에 대해서도 준용토록 하고 있다.(법제30조)

Ⅱ

총 칙

「노인장기요양보험법」의 목적

1

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「노인장기요양보험법」은 “고령이나 노인성질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 및 가사활동 지원 등의 장기요양 급여를 실시함으로써 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 본인 및 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상”하기 위한 것이다(법제1조).

일반적으로 법령의 목적규정은 법령의 개별조문에 대한 해석을 하는 경우 당해 법령의 해석지침을 제시하는 역할을 한다. 목적규정은 당해 법령의 입법취지를 밝혀 각 조문을 해석하고 집행할 때 구체적인 의미를 명확히 하는 입법적 해석기능을 한다. 따라서 노인장기요양보험법령의 개별조문을 해석하고 집행하는데 있어 이 목적규정에 부합되도록 해야 한다는데 목적규정의 의의가 있다 할 것이다.

이를 보다 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

(1) 고령이나 노인성질병 등의 사유

심신기능의 장애로 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 원인에는 노화현상, 질병, 부상, 선천성 장애 및 후천성 장애가 있다. 그러나 이 법 목적에서 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵게 된 원인을 ‘고령이나 노인성 질병 등의 사유’로 한정한 것은 인구 고령화 시대에 거동이 불편한 65세 이상의 노인을 주된 보호대상자로 하고, 65세 미만의 경우 노인성질병을 가진 거동 불편자에 한정하여 장기요양급여를 받을 권리를 부여하겠다는 정책이 반영된 것이다.

(2) 신체활동 또는 가사활동의 지원 등

법 제1조에서는 고령 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 자에 대한 장기요양욕구를 해결하기 위하여 ‘신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공’하도록 규정하고 있다.

인간은 자연적인 노쇠나 치매 ․ 중풍 등 각종 만성질환 등으로 심신기능에 심각한 장애를 가지게 되고 이에 따라

I) 얼굴과 목 씻기 등의 세면이나 손발톱 깎기 ․ 면도 등의 몸단장과 옷 갈아입기, 목욕 ․ 식사 등 신체활동과

ii) 식재료 준비, 밥과 반찬 만들기, 설거지 등의 취사, 청소 및 주변정돈, 세탁 등 가사활동을 함에 있어 다른 사람의 도움 없이는 혼자서 수행할 수 없게 된다.

이와 같이 신체활동 및 가사활동 등 일상생활을 혼자서 수행할 수 없어 장기요양을 필요로 하는 경우 이 법이 정하는 절차와 방법에 따라 신체활동이나 가사활동 지원 등 장기요양급여를 제공하게 된다.

(3) 노후의 건강증진 및 생활안정 도모

이 법은 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하는데 1차적인 목적이 있지만, 보다 궁극적인 목적은 장기요양급여 제공을 통하여 ‘노후의 건강증진 및 생활안정을 도모’하는데 두고 있다. 이러한 목적 실현을 위하여 법 제4장 및 제5장에서는 장기요양급여 제공을 규정하고 있을 뿐만 아니라, 일상생활을 혼자서 수행할 수 없는 온전한 심신상태를 유지하는데 필요한 노인성질환예방사업의 실시의무를 규정하고 있고, 이 또한 장기요양사업의 관리운영기관인 공단의 업무로 규정하고 있다.

(4) 본인 및 가족부담의 경감

노인장기요양보험은 ‘본인과 그 가족의 부담’을 덜어주는데 기여함을 목적으로 하고 있다. 노화현상 등으로 장기요양급여의 대상이 되었을 때 빈곤 등으로 말미암아 서비스를 받지 못하는 것을 제도적으로 방지하고 나아가 장기요양에 소요되는 가계비용 부담을 경감하여 본인과 그 가족의 생활이 위태롭게 되는 것을 사회적으로 억제하려는 것이다.

노인장기요양보험은 다른 사회보장제도의 입법 취지와 마찬가지로 국민의 고령화에 따른 거동불편이라는 보편적 위험에 대처하기 위한 소요비용을 사회적으로 분산시킴으로써 가입자 본인 및 그 가족의 부담을 경감하기 위한 것이다.

(5) 국민의 삶의 질 향상

노인장기요양보험제도는 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하여 궁극적으로는 ‘국민의 삶의 질 향상’을 그 목적으로 하고 있다. 이는 노인장기요양보험제도 역시 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보장제도의 하나임을 천명하고 있는 것이다.

장기요양급여 제공의 기본원칙

2

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장기요양보험은 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여의 제공을 통하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하는데 궁극적인 목적을 두고 있다.   법 제3조에서는 이러한 목적을 수행하기 위하여 장기요양급여는 수급자의 심신상태, 생활환경, 욕구 및 선택을 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공되어야 하고, 노인 등의 살고 있는 곳에서 일상생활을 영위할 수 있는 재가급여가 우선되어야 하며, 심신 상태의 경감 또는 악화방지에 기여하도록 의료서비스와 연계하여 제공되어야 한다는 기본적인 원칙을 천명하고 있다.

따라서 국가 ․ 지방자치단체 ․ 공단 및 장기요양기관은 정책을 결정 ․ 집행하거나 장기요양급여를 제공함에 있어 이러한 기본원칙(적정급여제공, 재가급여 우선, 의료서비스 연계 제공)을 기준으로 삼아야 한다.

(1) 적정급여의 원칙

법 제3조제1항에서는 “장기요양급여는 노인 등의 심신상태 ․ 생활환경과 노인 등 그 가족의 욕구 ․ 선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공하여야 한다.”라고 규정하고 있다. 모든 장기요양보험가입자나 의료급여수급권자가 무조건 장기요양급여를 받을 수 있는 것이 아니고 신청에 의하여 심신상태 등에 대한 조사 후 등급판정을 받은 수급자만이 장기요양급여를 받을 수 있다. 또한 모든 수급자가 욕구하는 대로 시설급여를 받을 수 있는 것이 아니고 원칙적으로 1등급과 2등급 수급자에 한정하여 인정하고 있으며, 월 한도액의 범위 안에서 급여가 이루어져야 한다.

적정급여의 원칙은 개별적인 수급자의 입장에서 보면 주관적 욕구의 제약측면이 있고 이는 개별 수급권의 제한적 요소로서 작용할 소지가 있다. 그러나 전체적인 제도운영의 측면에서는 수급자의 무분별한 급여이용이 제어될 필요가 있고, 장기요양기관 등 공급자 측면에서의 급여이용 유인행위 또한 제어될 필요가 있다. 이러한 원칙이 구체적인 제도내용과 운영에 일관되게 반영되어 나갈 때 보다 많은 사람들에게 수급권의 혜택이 돌아갈 수 있고 수급자간의 형평도 기해 나갈 수 있을 것이다. 따라서 이 법에서의 ‘적정급여’란 수급자의 욕구와 선택을 존중하되 개별적 신체상태에 알맞은 급여를 이 법이 정하는 절차와 방법에 따라 제공하고 이용하는 것을 말한다.

(2) 재가급여 우선 원칙

법 제3조제2항에서는 “장기요양급여는 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 한다.”라고 규정하고 있고, 독일이나 일본의 경우에도 이와 같은 원칙을 규정하고 있다.

사람은 일반적으로 자기가 태어나고 자란 지역 또는 주거에서 가족 ․ 이웃 등과 교류하면서 편안하게 살기를 원한다. 본래 장기요양문제는 본인이나 그 가족의 부담이었다. 이것이 노인인구의 증가, 핵가족화의 진정 등 인구 ․ 사회 환경의 변화에 따라 국가 ․ 사회의 부담으로 전환되어 왔다. 그러나, 장기요양보장제도의 지속가능성을 고려할 때 국가나 사회가 장기요양시설의 수요증가에 부응하여 계속적으로 확대해 나갈 수는 없는 일이다.

재가급여 우선원칙이란 이러한 욕구와 장기요양보장제도의 지속가능성 등을 고려한 것이라 볼 수 있다. 현재 원칙적으로 장기요양 1등급 내지 2등급에 대해서만 시설급여를 인정하고 있는 것은 이와 같은 재가급여의 우선원칙을 반영하고 있는 예이다.

(3) 의료서비스 연계 제공 원칙

인구의 고령화에 따라 허약 ․ 장애 노인인구도 병행하여 증가한다. 노인인구의 급증으로 만성질환이나 중증질환을 가진 자도 함께 증가하게 된다. 비록 장기요양보장제도가 요양급여(care)를 중심으로 이루어지는 것이기는 하지만 수급자의 심신기능상태 악화방지 및 기능회복을 도모하기 위해서는 일정한 수준의 치료, 재활, 간호 등 적절한 의료서비스가 병행하여 제공되어야 할 필요가 있다. 이를 반영하여 법제3조제3항에서 “장기요양급여는 노인 등의 심신상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록 의료서비스와 연계하여 이를 제공하여야 한다.”는 원칙을 규정하고 있다.

장기요양서비스와 의료서비스와의 연계강화를 위하여 시설에 입소한 수급자에게는 협약의료기관에 소속된 의사 또는 촉탁의사로 하여금 정기적으로 시설을 방문하여 필요한 의료서비스를 제공토록 하고 재가급여 중 방문간호 등은 의료서비스와의 연계강화를 구체화한 것으로 볼 수 있다.

국가 및 지방자치단체의 책무

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법 제4조에서는

① 노인성질환예방사업의 실시의무를 국가 및 지방자치단체에 부여하고, 국가는 이를 실시하는 지방자치단체 및 공단에 소요비용을 지원할 수 있도록 근거규정을 두고 있으며,

② 국가 및 지방자치단체에 장기요양기관 확충과 설립지원의무를 부여하는 한편, 공단에 필요한 행정적 ․ 재정적 지원을 할 수 있도록 규정하고 있다.

(1) 노인성질환예방사업의 시행 및 지원

법 제4조제1항에서는 “국가 및 지방자치단체는 노인이 일상생활을 혼자서 수행할 수 있는 온전한 심신상태를 유지하는데 필요한 사업(이하 ”노인성질환예방사업“이라 한다)을 실시하여야 한다”고 규정하고 있다. 이와 같이 국가 등의 책무를 규정함에 있어 노인성질환예방사업을 강조하고 있는 것은 노인장기요양보험제도의 지속가능성을 도모하고 궁극적으로는 건강수명을 확대하여 국민의 삶의 질을 향상하기 위한 것이다.

만성질환의 발생이나 노화 등으로 거동이 불편하여 이미 장기요양급여가 필요한 상태에 이르면 개개인의 삶의 질은 떨어지고 장기요양재정부담은 가중되기 때문에 이를 예방하기 위한 사업에 미리 재원을 투입함으로써 건강한 노후생활과 장기요양보험 재정의 절감을 도모할 수 있기 때문이다. 노인성질환예방사업의 일차적 대상은 65세 이상의 노인이라 볼 수 있다. 그러나 예방사업의 효과를 높이기 위해서는 보다 낮은 연령에서부터 시작하는 것이 바람직하지만, 이 경우 국민건강보험의 건강증진사업과의 중복가능성이 생겨나게 된다.

한편, 법 제4조제2항에서는 노인성질환예방사업을 수행하는 지방자치단체나 공단에 대하여 국가가 소요비용을 지원할 수 있도록 규정하고 있다. 여기에서의 국고지원은 당해 연도 예상보험료 수입액의 20% 지원규정과 의료급여수급권자를 위한 장기요여급여비용 등의 분담과는 별도의 것이다. 따라서 보건복지부가 예산으로 이를 지원할 수도 있고, 건강증진기금에서도 이를 지원할 수 있을 것이다.

(2) 장기요양기관의 확충 및 설립지원

법 제4조제3항에서는 “국가 및 지방자치단체는 노인인구 및 지역 특성 등을 고려하여 장기요양급여가 원활하게 제공될 수 있도록 충분한 수의 장기요양기관을 확충하고 장기요양기관의 설립을 지원하여야 한다.”고 규정하고 있다. 이와 같이 규정하고 있는 것은 아무리 좋은 장기요양제도라 하더라도 이를 뒷받침할 인프라가 구비되지 못한다면 구체적으로 실현될 수 없기 때문이다.

한편, 노인장기요양보험제도가 시행되면서 짧은 시간 내에 인프라 확충을 위하여 장기요양사업의 진입문턱을 대폭 낮추어 시장화가 급속도로 진행된 상황에서 동 조항의 의미는 장기요양기관 중 공공부문의 비중을 높여 공공성을 제고하는데 보다 큰 의의가 있다. 이는 노인장기요양보험제도 운영에 매우 중요한 의미를 가진다. 민간부문과 공공부문의 경쟁을 통하여 서비스 질을 제고할 수 있고, 보험료 및 급여비용 등의 조정과정에서도 균형점을 찾는 것이 상대적으로 용이해 질 수 있기 때문이다.

장기요양기본계획의 수립․ 시행

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건강보험과 마찬가지로 노인장기요양보험도 당해 연도의 소요비용을 보험료 등 당해 연도의 재원조달로 충당하는 부과방식을 채택하고 있다. 부과방식의 단기재정운영은 자칫 제도운영의 중 ․ 장기적 방향을 상실하기 쉽고 이에 따라 제도의 지속성을 보장하기 어려운 국면을 맞을 수 있다. 이를 보완하기 위해서는 중장기적 관점에서 제도운영에 대한 기본계획을 수립하고 이를 시행할 필요가 있다.

법 제5조에서 “국가는 …노인뿐만 아니라 장애인 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 모든 국민이 장기요양급여, 신체활동지원서비스 등을 제공받을 수 있도록 노력하고 나아가 이들의 생활안정과 자립은 지원할 수 있는 시책을 강구하여야 한다”고 규정하고, 이를 5년 단위의 장기요양기본계획의 수립 ․ 시행에 반영하도록 하고 있다. 보건복지부장관이 기본계획을 수립하면 이에 따라 지방자치단체의 장은 세부시행계획을 수립 ․ 시행하여야 한다.(법제6조②)

장기요양기본계획에 포함되어야 할 사항은 다음과 같다.(법제6조①)

① 연도별 장기요양급여 대상인원 및 재원조달 계획

② 연도별 장기요양기관 및 장기요양전문인력 확충방안

③ 장기요양급여의 수준 향상방안

④ 노인성질환예방사업의 추진계획

⑤ 그 밖에 노인 등의 장기요양급여 실시에 필요한 사항

Ⅲ

노인장기요양보험제도의

운영․관리체계

개 요

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장기요양보험업무는 보건복지부장관이 관장한다(법제7조). 여기에서 “관장한다”함은 우선 「정부조직법」상 장기요양보험 업무가 보건복지부장관 소관임을 명백히 하고, 이 제도의 운영․관리에 대한 총괄적 책임과 권한은 보건복지부장관이 가짐을 의미한다.

보건복지부장관은

① 장기요양보험료율

② 시설 및 재가급여비용 등

장기요양제도 운영에 있어 중요사항을 심의하기 위하여 그 소속으로 장기요양위원회를 두고 있다(법제45조).

지방자치단체는 「노인복지법」상 노인복지시설의 설립관련 업무와 「노인장기요양보험법」상 장기요양기관 지정업무(지정의제 재가장기요양기관은 제외), 그리고 요양보호사 교육기관의 지정, 요양보호사의 자격관련 업무를 맡고 있다. 국민건강보험공단은 보험자로서 장기요양보험가입자와 그 피부양자의 자격을 관리하고 보험료를 부과 징수하며, 관리운영기관으로서 의료급여수급권자의 자격관리와 인정조사, 등급판정 및 이용지원 등의 업무를 담당하고 있다.

요컨대, 장기요양서비스의 공급자측면에 대해서는 주로 지방자치단체가 그 권한과 책임을 가지고 있고, 이용자측면에서는 공단이 권한과 책임을 가지는 이원화된 체계로 운영되면서 이를 총괄하는 기능을 보건복지부가 담당하고 있다고 볼 수 있다.

장기요양보험제도의 운영 ․ 관리체계를 먼저 이용자 측면에서 살펴보면, 65세 미만으로서 노인성질병을 가졌거나 65세 이상의 노인은 공단에 장기요양인정을 신청할 수 있다(법제12조). 신청이 있으면 공단은 직원으로 하여금 인정조사를 실시하고 이를 바탕으로 등급판정위원회에서 등급판정이 이루어진다. 등급판정결과 수급자로 결정이 되면 일반수급권자(건강보험가입자 및 그 피부양자)는 인정서 등을 가지고 바로 장기요양기관과 계약을 체결하여 서비스를 이용하게 되고, 의료급여 수급권자는 지방자치단체를 거쳐 입소 ․ 이용의뢰서를 발급받아 해당 장기요양기관과 계약을 체결, 서비스를 이용하게 된다.

이를 공급자 측면에서 보면, 장기요양기관은 대부분 「노인복지법」이 정하는 설립절차에 따라 설립되고 「노인장기요양보험법」에 따라 시 ․ 군 ․ 구의 지정을 받아야 한다. 장기요양기관은 서비스를 제공한 후 공단에 본인일부부담금과 비급여항목을 제외한 공단부담금에 해당하는 비용을 청구하게 된다.

이러한 청구에 대하여 공단은 이를 심사하여 비용을 지급하고, 수급자에 대한 서비스가 적정하게 이루어지고 있는지, 비용청구는 적정하게 이루어지고 있는지 등 적정급여에 대한 전반적인 관리업무를 수행하게 된다.

장기요양위원회의 설치 ․ 운영

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보건복지부장관 소속으로

① 장기요양보험료율

② 가족요양비, 특례요양비 및 요양병원 간병비

③ 재가 및 시설급여비용

④ 의사소견서발급비용 및 방문간호지시서 발급비용의 기준

⑤ 장기요양급여의 월한도액

⑥ 그 밖에 장기요양 급여에 관한 사항으로서

보건복지부 장관이 회의에 부치는 사항을 심의하기 위하여 장기요양위원회를 두도록 규정하고 있다(법제45조, 영제16조).

이는 장기요양보험제도의 주요 정책결정에 전문가 및 이해관계자의 참여를 통하여 보다 폭 넓은 지지와 합리적 의사결정을 이끌어내기 위한 제도적 장치로 볼 수 있고, 건강보험제도운영에 있어 건강보험정책심의위원회의 기능에 상당하는 기구이다. 장기요양위원회는 장관의 단순한 자문기구가 아니라 법률상 설치 ․ 운영이 강제되고 있는 심의기구로서 장관이 최종적 의사결정을 함에 있어 그 결정에 반드시 기속되는 것은 아니지만, 이와는 달리 결정할 명백한 사유가 없는 한 사실상 위원회의 의사결정이 기속력을 가진다고 보아야 할 것이다.

장기요양위원회는 효율적 운영을 위하여 분야별로 실무위원회를 둘 수 있도록 규정하고 있고(법47②), 이에 따라 실제에 있어서는 보험료 및 급여비용의 조정 등 중요사항이 먼저 실무위원회의 심의를 거쳐 위원회에서 결정되는 체계로 운영되고 있다.

위원회의 구성 및 운영을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

(1) 구성

장기요양위원회는 위원장 1인, 부위원장 1인을 포함한 16인 이상 22인 이하의 위원으로 구성된다. 장기요양위원회의 위원장이 아닌 위원은 다음의 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한 자로 하되, 다음에 해당하는 자를 각각 동수로 구성하여야 한다.

① 근로자 단체, 사용자 단체, 시민단체(「비영리민간단체지원법」제2조의 규정에 따른 비영리민간단체를 말한다), 노인단체, 농어업인단체 또는 자영업자단체를 대표하는  자 ; 가입자 및 수급자 대표

② 장기요양기관 또는 의료계를 대표하는 자 ; 공급자 대표

③ i)기획재정부 및 보건복지부의 고위공무원단 소속 공무원

ii) 장기요양에 관한 학계 또는 연구계를 대표하는 자

iii) 공단 이사장이 추천하는 자 ; 공익 대표

장기요양위원회의 위원장은 보건복지부 차관이 되고, 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명한다. 장기요양위원회 위원의 임기는 3년으로 하되, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 한다. 공무원인 위원의 재임기간이란 장기요양사업과 관련되는 당해 업무의 재임기간을 말한다. 연임에 대한 제한규정이 없으므로 계속하여 연임이 가능하다. 실제에 있어서는 관련단체의 추천을 받아 위원을 위촉하고 있다.

(2) 운영

장기요양위원회의 위원장은 위원회를 대표하며 위원회의 업무를 통할한다. 부위원장은 위원장을 보좌하며 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 경우 그 직무를 대행한다.

위원장은 장기요양위원회를 소집하고 그 의장이 되며 장기요양위원회 회의는

① 보건복지부장관의 요구가 있는 때

② 위원장이 필요하다고 인정하는 때

③ 재적위원 3분의1 이상의 요구가 있을 때 이를 소집한다(장기요양위원회 운영규정).

여기에서 ‘재적위원’이란 법정의 위원정수를 가리키는 것이 아니라 위원정수에서 사망, 사직, 퇴직 등에 의하여 결원된 위원수를 제외한 현재 위원 신분을 가진 사람의 수를 말한다.

보험자와 관리운영기관

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건강보험의 가입자는 장기요양보험의 가입자가 된다(법제7조③). 이는 건강보험의 적용에서와 같이 법률상 가입이 강제되고 있고, 보험자인 공단은 이들 가입자로부터 보험료를 징수한다. 그런데 공공부조의 영역에 속하는 의료급여수급권자는 건강보험 및 장기요양보험의 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있다.

이와 같이 공단은 보험자로서 장기요양보험의 가입자 및 그 피부양자에 대한 자격을 관리하고 보험료를 징수하며 이들에 대한 장기요양급여를 관리하는 한편, 관리운영기관으로서 의료급여수급권자에 대한 자격관리 및 장기요양급여를 관리하게 된다. 즉, 공단은 장기요양사업과 관련하여 다음과 같이 법률에 규정된 범위를 넘어 업무를 수행할 수 없을 뿐 아니라 다른 기관이 임의로 법률상 부여된 공단의 업무를 수행할 수 없음을 의미한다.

공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다.

① 장기요양보험가입자 및 그 피부양자와 의료급여수급권자의 자격관리

② 장기요양보험료의 부과 ․ 징수

③ 신청인에 대한 조사

④ 등급판정위원회의 운영 및 장기요양등급판정

⑤ 장기요양인정서의 작성 및 표준장기요양이용계획서의 제공

⑥ 장기요양급여의 관리 및 평가

⑦ 수급자에 대한 정보제공 ․ 안내 ․ 상담 등 장기요양급여 관련 이용지원에 관한 사항

⑧ 재가 및 시설 급여비용의 심사 및 지급과 특별현금급여 지급

⑨ 장기요양급여 제공내용 확인

⑩ 장기요양사업에 관한 조사 ․ 연구 및 홍보

⑪ 노인성질환예방사업

⑫ 이 법에 따른 부당이득금의 부과 ․ 징수 등

⑬ 장기요양급여의 제공기준을 개발하고 장기요양급여비용의 적정성을 검토하기 위한 장기요양기관의 설치 및 운영

⑭ 그 밖에 장기요양사업과 관련하여 보건복지부장관이 위탁한 업무

지방자치단체의 역할

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지방자치단체장(시장․군수․구청장)은 「노인복지법」상 요양시설과 「노인장기요양보험법」상 재가장기요양기관의 설립신고 수리업무를 수행하고, 「노인장기요양보험법」상 장기요양기관을 지정하며, 보고 및 검사권(현지조사권)을 가진다.

또한 광역지방자치단체장은 「노인복지법」에 따라 장기요양사업의 주된 인적요소인 요양보호사에 대한 자격을 관리하고, 요양보호사 교육기관에 대한 지정권을 가진다.

그리고 지방자치단체는 의료급여수급권자의 장기요양사업비용을 부담한다.

장기요양보험제도 시행 전에는 의료급여수급권자 및 저소득자의 장기요양서비스 비용을 지방자치단체가 노인요양시설 등에 관한 관리운영비지원 형태로 부담하여 왔다. 「노인장기요양보험법」 시행으로 의료급여수급권자도 이 법상의 장기요양사업을 적용받는 구조로 전환되자 의료급여수급권자에 대한 급여 및 관리비용을 국가와 지방자치단체가 분담하여 공단에 납부하는 체계로 전환되었다. 한편, 지방자치단체는 장기요양서비스와 지역보건복지사업과의 연계차원에서 등급외자에 대한 다양한 지역보건복지서비스(노인 돌보미, 가사간병도우미 등)를 제공하고 있다. 즉, 장기요양인정조사신청이 있으면 공단은 인정조사 후 등급판정을 하게 되는데, 여기에서 탈락되는 등급외자의 명단을 해당 지방자치단체에 통보하면 지방자치단체는 이들에 대해 지역보건복지서비스를 실시하고 그 연계상황을 다시 공단에 통보하는 체계로 운영되고 있다.

[그림 2-2] 서비스 연계지원 체계도

공단

지방자치

단체

등급외자

① 등급외자 명단 및 방문조사표(본인동의)통보

③ 지역보건서비스 연계상황 통보

② 등급외자에  지역보건복지서비스 우선실시

④ 기타 지원연계 및

모니터링

※ 기능저하시

장기요양신청안내

보험료 징수와 장기요양보험 재정의 운영

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(1) 보험료 징수

현재 장기요양보험료는 건강보험료액의 6.55%를 부과, 징수한다(법제8조).   공단은 건강보험료와 장기요양보험료를 통합 징수하되 이를 구분하여 고지하여야 한다(법제8조②). 장기요양보험료를 건강보험료액에 연계하여 부가세(附加稅) 형식으로 부과토록 한 것은 새로운 제도도입에 따른 국민부담 증가에 대한 인식을 완화하여 제도도입을 보다 용이하게 하는 한편 징수편의를 위한 것이다.

건강보험료와 장기요양보험료를 ‘통합징수’한다는 의미는 건강보험과 장기요양보험이 별도의 회계로 운영되기 때문에 징수수입의 귀속을 명확히 하기 위하여 구분 고지하지만, 그 징수와 납부에 있어서는 이를 분리하여 징수 또는 납부할 수 없다는 것을 말한다. 즉, 징수 ․ 납부에 있어서는 건강보험료와 장기요양보험료를 구분하지 않고 그 합계액이 일체성을 가진다는 의미이다. 그러나 분할납부가 허용되는 경우나 체납처분 등의 경우 이들 보험료 간에 징수 우선순위에 대한 별도의 규정이 없으므로 같은 순위로 보아 당해 보험료액에 비례하여 징수, 각각의 회계에 귀속된다.

(2) 장기요양보험료의 부담의무 및 경감

장기요양보험료는 장기요양보험의 가입자(건강보험가입자)가 부담한다(법제7조③). 지역가입자인 경우 100% 본인이 부담하지만, 직장가입자의 경우 그 사용자․ 국가․ 지방자치단체․ 사립학교가 다음과 같이 각각 보험료를 분담한다(법제11조).

① 근로자인 직장가입자와 그 사용자 : 각각 50% 분담

② 공무원 ․ 교직원인 직장가입자와 소속 국가 ․ 지방자치단체 ․ 사립학교 : 각각 50%분담(사립학교의 경우 당해 학교가 30%, 국가가 20% 분담).

장기요양보험가입자나 그 피부양자의 경우 건강보험 자격체계를 준용하므로(법제11조), 건강보험가입자 또는 피부양자자격관계가 상실된 경우 장기요양보험관계가 소멸된다. 소멸되는 사유로는 사망, 국적상실 등이 있다.

장기요양보험관계가 소멸된 경우 장기요양급여를 받을 권리와 보험료를 부담할 의무가 소멸된다.

의료급여수급권자인 경우 건강보험가입자에서 제외되기 때문에 이 법에 의한 장기요양보험료의 부담의무에서도 제외되고 있다.

국내에 일시적으로 입국하여 근로중인 외국인의 경우 장기요양급여를 받을 가능성은 희박한 반면 장기요양보험료의 부담의무만 지게 될 가능성이 크므로,

① 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」에 따른 외국인근로자로서 직장가입자가 된 외국인이나

② 「출입국관리법」에 따라 산업연수활동을 할 수 있는 체류자격을 가지고 지정된 산업체에서 연수하고 있는 외국인으로서 직장가입자가 된 외국인의 경우

외국인근로자 장기요양보험 가입제외신청서를 공단에 제출하면 공단은 이를 확인하여 장기요양보험가입자에서 제외할 수 있다.

(3) 장기요양보험의 독립회계 설치 ․ 운영 및 계정 간 구분계리

공단은 장기요양사업에 대하여 독립회계를 설치 ․ 영하여야 한다(법제50조①). 이는 공단이 장기요양보험재정을 건강보험재정과 분리하여 장기요양사업의 목적과 성격에 맞도록 별도의 독립된 회계로 관리해야 함을 의미한다. 즉, 장기요양사업은 건강보험 등 공단의 기존 사업과 분리하여 장기요양사업에 소요되는 수입과 지출을 독립채산제(獨立採算制)로 운영해야 하며 건강보험재정과의 전출입이 엄격히 제한된다.

법률에 명시적으로 독립회계의 설치 ․ 운영을 강조하고 있는 것은 장기요양사업의 보험자 및 관리운영자인 공단이 건강보험사업의 보험자 역할도 동시에 수행하고 있으므로, 이들 사업에 대한 각각의 관리운영책임을 명확하게 하기 위한 것이다. 이를 위해 사업운영 주체인 공단의 조직 ․ 인력 뿐만 아니라 사업 예산편성 및 집행, 결산까지 장기요양사업 운영과 관련한 모든 부문을 건강보험사업과 분리시켜 독립적으로 관리하고 있다. 이와 같이 장기요양사업의 독립회계 설치 ․ 운영을 통하여 투입 대비 산출과 수입 ․ 지출 대응을 명확히 함으로써 사업 성과와 실적을 효율적으로 파악할 수 있을 뿐만 아니라 재정운용의 투명성과 자율성을 제고시킬 수 있다.

다만, 자격관리, 보험료 부과 및 징수에 관한 조직은 별도로 두지 아니하고 통합 운영하며, 실무상 임차보증금, 전화요금 등 명확하게 구분하기 어려운 기관운영 공통경비는 인력 비율로 안분한다.

한편, 공단은 장기요양사업 중 장기요양보험가입자의 장기요양보험료를 재원으로 하는 사업의 재정(이하 ‘일반계정’이라 한다)과 의료급여수급권자에 대한 국가 ․ 지방자치단체 부담금을 재원으로 하는 사업의 재정(이하 ‘의료급여계정’이라 한다)을 구분하여 운영하여야 한다. 이는 장기요양사업에 필요한 소요 비용을 일반계정은 장기요양보험가입자가 납부한 장기요양보험료와 국고지원금을 재원으로, 의료급여계정은 국가와 지방자치단체의 부담금을 재원으로 충당하므로, 부담주체와 재원이 명확하게 구분되어 있어 수입 ․ 지출 대응 원칙을 유지하고 재정운용의 투명성을 위해서는 두 계정을 구분하여 운용해야 함을 의미한다.

장기요양사업은 건강보험사업과는 별개의 사업으로 독립회계로 관리되며 두 재정간의 전출입이 엄격하게 제한되는 반면, 장기요양사업내의 일반계정과 의료급여계정간의 구분 계리는 같은 사업이지만 재원과 부담주체 등이 달라 회계를 구분해서 관리해야함을 의미한다.

다만, 관리운영에 필요한 재정은 통합 운영이 가능하도록 규정되어 있다(법제50조②). 이는 장기요양보험가입자와 의료급여수급권자에 대한 인정관리, 이용지원 등의 장기요양사업의 업무 수행이 통합적으로 이루어져 인건비나 운영경비를 일반계정과 의료급여계정으로 명확하게 구분하는데 한계가 있기 때문이다.

(4) 장기요양보험재정의 재원조달

장기요양보험사업의 재원조달 체계는 기본적으로 가입자의 보험료로 소요재원을 충당하는 사회보험방식을 채택하고 있으며 여기에 국고와 지방비가 지원되는 조세방식이 혼합되어 있다고 할 수 있다. 이를 구체적으로 살펴보면, 요양급여비용 등 장기요양사업에 충당할 재원은 장기요양보험료, 국고지원금, 국가 및 지방자치단체 부담금, 본인일부부담금으로부터 조달된다.

본인 일부부담금은 장기요양기관과 수급자간의 직접적인 청구․ 납부로 이루어져 보험자 측면에서의 수입재원이라 함은 통상 본인일부부담금을 제외한 장기요양보험료, 국고지원금, 국가․ 지자체부담금을 말한다.

일반계정의 장기요양보험료는 건강보험료액에 장기요양보험료율을 적용하여 산정하며, 국고는 요양보험료 예상수입액의 20%상당액이 지원된다. 의료급여계정에서 소요되는 비용 전액은 국가 및 지방자치단체 부담금을 재원으로 충당된다. 또한 수급대상자가 실제 요양서비스를 받는 시점에서 장기요양기관에 본인일부부담금을 납부하게 된다.

소요비용(지출)

재원조달(수입)

일

반

의

료

급

여

의

료

급

여

일

반

기

초

기

타

■ 요양급여비용

① 인구(통계청)

② 인정자수(자격별․등급별)

③ 이용률(자격별․등급별)

④ 수가 및 한도액 사용률

⑤ 보험자부담률

→시설․재가․현금․복지용구․의사소견서․방문간호지시서

■ 관리운영비 등

경비․인건비․자본지출

■ 요양보험료: 소요재정 × 83.33%

*소요재정(Y), 요양보험료(X)

→Y=X+0.2X

X=0.8333Y

■ 국고지원금: 소요재정 × 16.67%

*0.833Y x 20%

■ 지자체 부담

■ 국가부담 + 지자체부담

: 국가 80%, 지자체 20%

(단, 서울은 50%, 50%)

① 장기요양보험료 수입

장기요양보험료수입은 가입자의 건강보험료에 장기요양보험료율을 적용하여 산정한 장기요양보험료 총액으로 일반계정의 주 수입원이다.

보험료 수입은 크게 세 가지 요인에 의해 영향을 받는다. 첫째, 가입자의 소득․ 재산 증감 등에 따른 자연적인 부과액 증감, 둘째, 장기요양보험료율의 적용 모수(母數)인 건강보험료율 조정에 따른 부과액 증감, 셋째, 장기요양보험료율의 조정이 그것이다. 앞의 두 요인은 장기요양보험 부문과는 별도로 건강보험부문에서 발생하는 재정증감 요인이다. 장기요양보험료율은 제도 시행 첫해인 2008년도에 4.05%로 시작하여 수급대상자 증가 등에 따른 소요재정 증가로 2009년도에는 4.78%로, 2010년도는 6.55%로 인상되었다. 이를 가입자의 소득 대비(건강보험료율 x 장기요양보험료율)로 환산해 보면 2008년도에는 0.21%, 2009년도에는 0.24%, 2010년도에는 0.35%가 된다.

장기요양보험료율은 우선 다음연도에 소요될 비용을 추계하고 여기에 앞에서 언급한 가입자의 소득․ 재산 증가에 따른 자연적인 부과액 증감, 건강보험료율 조정에 따른 부과액 증감을 감안하여 조정(인상 또는 인하)된다.

② 국고지원금

국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액을 공단에 지원하도록 되어 있다(법제58조①). 장기요양보험에 대한 국고 지원은 기존에 국고지원이 이루어지고 있는 건강보험과 국민연금 등과의 형평성과 국고지원이 없을 경우 가입자의 요양보험료 부담액 증가 등을 고려한 것이다. 그러나 무엇보다 사회적 약자인 노인 등의 거동 불편자에게 요양서비스를 제공하는 장기요양보험제도는 국가가 우선적으로 보호해야할 대상으로서 이에 대한 국고지원은 헌법상 국가의 책임과 사회보장 증진 의지가 반영된 것으로 볼 수 있다.

국고지원금은 보건복지부가 당해 연도 요양급여비용 등을 고려하여 전년도 6월말까지 예산요구서를 작성하여 기획재정부에 제출하면, 기획재정부가 심사 ․ 조정하여 정부안을 확정하고, 이것이 회계연도 개시 90일전(10월2일)까지 국회에 제출되면 국회의 심의 ․ 의결을 거쳐 확정된다. 확정된 국고지원금은 당해 연도에 정부의 예산배정계획에 따라 공단에 직접 교부된다(기타의료급여수급권자에 대한 국가부담분도 이와 같다).

③ 차입금

공단이 장기요양보험재정(특히, 일반계정)을 운영함에 있어 금융기관 등으로부터 차입을 통한 재원조달이 가능한 것인가? 이러한 사항에 대하여 「노인장기요양법」에서는 「국민건강보험법」의 관련규정을 준용하는 체계로 되어 있으나, 차입금에 대해서는 명시적인 준용규정이 결여되어 있는 상태이다.

④ 의료급여수급권자에 대한 국가 및 지방자치단체의 비용부담

국가와 지방자치단체는 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 부담하여야 한다. 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여도 일반수급권자와 함께 공단의 고유사업으로 통합하여 운영하기 위한 것이다. 의료급여수급권자란 「의료급여법」 제3조제1항에 따른 「국민기초생활보장법」상의 국민기초생활수급권자(이하 ‘기초수급권자’라 한다)와 「재해구호법」상의 이재민 등 타 법령상의 수급자 및 「의료급여법 시행령」 제2조의 기타 대통령령이 정하는 자(이하 ‘기타의료급여수급권자’라 한다)로 구분된다.

<표 2-2> 의료급여수급권자 유형별 현황(2012.12월말 현재)

계	기초 수급권자	이재민	의사상자	입양아동	국가 유공자	무형 문화재 보유자	북한이 탈주민	5.18 민주화 운동 관련자	노숙인, 행려자
1,538,618	1,422,289	1,254	913	7,439	79,227	180	15,381	10,403	1,532

의료급여수급권자 중 기초수급권자에 대한 비용은 지방자치단체가 「지방교부세법」 제4조에 따른 분권교부세와 지방비로 전액 부담하고, 기타의료급여수급권자는 국가가 「보조금의 예산 및 관리에 관한 법률」 시행령 [별표 1]의 기초수급권자 의료급여 기준 보조율에 따른 금액을 부담하고 나머지 금액은 지방자치단체가 부담한다. 지방자치단체의 부담비율, 즉, 특별시 ․ 광역시 ․ 도와 시 ․ 군 ․ 구가 분담하는 비율은 특별시 ․ 광역시 ․ 도의 조례로 정한다.

<표2-3> 국가와 지방자치단체의 부담기준

기초수급권자	지방자치단체 100% 부담(분권교부세, 지방비)
기타수급권자	국가 80%, 지방자치단체 20% 부담(서울은 국가50%, 지방자치단체 50% 부담)

의료급여수급권자에 대한 의료급여와 장기요양비용부담 등을 비교, 정리해보면 다음과 같다.

구분

의료급여제도

의료급여수급권자 장기요양사업

사업관장

＊보건복지부

＊좌동

대상자

＊1,538,216명

(2012.12월말 현재)

＊의료급여수급권자 1,538,216명    1급~3급 62천명 (2012.12월말   현재)

관리운영

＊시 ․ 도-시 ․ 군 ․ 구

＊업무위탁(수수료지급)

-심사 : 심사평가원

-지급 : 국민건강보험공단

＊국민건강보험공단(관리운영기관)

＊시 ․ 도-시 ․ 군 ․ 구

(요양기관 지정․ 취소 등)

- 공단에 관리운영비 납부

재원부담

＊국고 80% + 지방비 20%

(서울은 50% + 50%)

＊시 ․ 도와 시 ․ 군 ․ 구의 부담비율

특별시		광역시		도
시	자치구	시	자치구	도	시	군
50%	없음	20%	없음	14~16%	6%	4%

＊기초수급권자 : 전액 지방비

＊기타수급권자

-국고 80% + 지방비 20%

(서울은 50% : 50%)

＊시 ․ 도와 시 ․ 군 ․ 구의부담비율

-시 ․ 도의 조례로 정함.

재원관리

＊시 ․ 도에 의료급여기금 설치

(국고+시․도 출연금+시․군․구 출연금)

→공단에 예탁 →급여비 지급

＊시 ․ 군 ․ 구 부담금 →시 ․ 도  납부→공단에 납부→ 급여비 지급

의료급여수급권자를 위한 부담금 중 지방자치단체부담금의 지급절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시하고(「의료급여수급권자 지방자치단체부담금의 지급절차 및 방법 등에 관한 규정」), 국가부담금은 국가예산 절차에 따라 결정, 보건복지부가 공단에 직접 지급한다.

공단은 지방자치단체 부담금을 시 ․ 도별로 구분해 관리 ․ 운영하여야 한다.   보건복지부 장관은 사업연도의 시 ․ 도별 부담금을 결정하여 시 ․ 도지사와 공단 이사장에게 통보하고, 공단 이사장은 결정된 부담금을 매 분기별로 시 ․ 도지사에게 고지 ․ 수납하여 관리하면서 의료급여수급권자의 요양급여비용 등에 지급하고 정산한다.

(5) 장기요양보험재정의 비용구성

장기요양보험재정의 소요비용은 크게 수급대상자의 요양서비스 이용에 대한 요양급여비용과 사업을 운영하기 위한 인건비, 운영 경비 등의 관리운영비로 구성된다. 요양급여비용은 시설급여비용, 재가급여비용(방문요양 ․ 방문간호 ․ 방문목욕 ․ 주야간보호 ․ 단기보호), 복지용구비용, 가족요양비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용, 원거리교통비로, 관리운영비는 인건비, 사업경비(출장비 등), 경상경비(사업경비 이외의 경비)로 하고, 자본지출은 건설비, 공구기구비품 등으로 각각 분류 ․ 계리하고 있다.

그동안 장기요양보험재정의 운용실적을 살펴보면, 제도 시행 첫해인 2008년도에는 일반계정이 1,184억원, 의료급여계정에서 603억원의 당기수지 흑자(현금수지 기준)가 발생하였고, 2011년도에는 일반계정이 3,912억원, 의료급여계정은 106억원의 당기수지 흑자가 발생하고 있다. 2012년도에는 일반계정이 5,400억원, 의료급여계정은 193억원의 당기수지 흑자가 발생하고 있다.

<표 2-4> 2008~2012년도 재정현황

(현금수지, 단위 : 억원, %)

구 분		2008년	2009년	2010년	2011년	2012년
계	￭ 수 입	7,518	20,238	27,720	31,732	34,706
	- 요양보험료	3,723	11,371	17,509	20,806	23,137
	- 국고지원금	1,181	2,044	3,323	3,883	4,152
	- 의료급여부담금	2,575	6,689	6,708	6,779	7,028
	- 기타수입	39	134	180	264	389
	￭ 지 출	5,731	18,791	25,547	27,714	29,113
	- 요양급여비	4,585	17,236	23,916	25,894	27,244
	- 관리운영비	1,146	1,555	1,631	1,820	1,869
	￭ 당기수지	1,787	1,447	2,173	4,018	5,593
보험재정	￭ 수 입	4,943	13,549	21,012	24,953	27,678
	- 요양보험료	3,723	11,371	17,509	20,806	23,137
	- 국고지원금	1,181	2,044	3,323	3,883	4,152
	- 기타수입	39	134	180	264	389
	￭ 지 출	3,759	12,725	18,984	21,041	22,278
	- 요양급여비	2,781	11,671	17,722	19,530	20,774
	- 관리운영비	978	1,054	1,262	1,511	1,504
	￭ 당기수지	1,184	824	2,028	3,912	5,400
의료급여	￭ 수 입	2,575	6,689	6,708	6,779	7,028
	- 지자체부담금	2,575	6,190	6,500	6,483	6,739
	- 국가부담금	-	499	208	296	289
	￭ 지 출	1,972	6,066	6,563	6,673	6,835
	- 요양급여비	1,804	5,565	6,194	6,364	6,470
	- 관리운영비	168	501	369	309	365
	￭ 당기수지	603	623	145	106	193
이용자수		147,801	228,119	278,396	288,242	330,674

(6) 준비금

「국민건강보험법」 제36조(준비금)의 규정을 준용하여 공단은 매회계연도의 결산상 잉여금 중에서 그 연도의 장기요양급여에 소요된 비용의 100분의 5 이상에 상당하는 액을 그 연도에 소요된 비용의 100분의 50에 이를때까지 준비금으로 적립하여야 한다. 또한 준비금은 장기요양급여에 소요되는 비용의 부족에 충당하거나 현금의 지출에 부족이 생긴 때 외에는 이를 사용할 수 없으며, 현금의 지출에 준비금을 사용한 때에는 당해 회계연도 중에서 이를 보전하여야 한다.

여기서 준비금은 법규정에 따라 의무적으로 적립해야 하는 법정준비금으로 장래에 발생할 자금 부족 상황에 대비해 보험자의 요양급여비 지급 능력을 보장하기 위한 제도적 장치라고 할 수 있다.

Ⅳ

노인장기요양보험

주요 현황 및 성과

적용대상자

1

❉❉❉

인정자수는 최근 노인의 5.8%에 이르고 있다. 등급별로 보면 1, 2등급 비율은 감소하는 반면, 3급 비율이 높아지고 있는데, 이는 중증도가 낮은 노인들의 신청이 많아 졌기 때문에 발생한 것으로 판단된다.

<연도별 노인장기요양보험 인정자 수>

(단위 : 명)

구분	계	1급	2급	3급
09년 12월	286,907 (5.44%)	54,368 (1.03%)	71,093 (1.35%)	161,446 (3.06%)
10년 12월	315,994 (5.81%)	46,994 (0.86%)	73,833 (1.36%)	195,167 (3.59%)
11년 12월	324,412 (5.74%)	41,326 (0.73%)	72,640 (1.28%)	210,446 (3.73%)
12년 12월	341,788 (5.80%)	38,262 (0.68%)	70,619 (1.19%)	232,907 (3.93%)

최근 ‘12년 80세이상 고령자의 비율이 49.6%를 차지하고 있다.

<연령대별 인정자 추이>

(단위 : 명)

구분	계		65세미만		65세~79세		80세이상
08년 12월	214,480		14,221 (6.6%)		108,368 (50.5%)		91,891 (42.8%)
09년 12월	286,907		21,576 (8.0%)		138,378 (51.4%)		126,953 (47.2%)
10년 12월	315,994		23,680 (7.5%)		145,491 (46.0%)		146,823 (46.5%)
11년 12월	324,412		24,181 (7.5%)		144,726 (44.6%)		155,505 (47.9%)
12년 12월	341,788		24,324 (7.1%)		148,103 (43.3%)		169,361 (49.6%)

급여이용

2

❉❉❉

서비스이용자 중 요양시설 입소자와 재가서비스 이용자를 비교해 보면 시설입소자 비율이 높아지다가 최근에는 약 36%정도에서 안정되어 있다.

<시설입소자와 재가이용자 비율>

(단위 : 명)

구분		‘09년 12월		‘10년 12월		‘11년12월		‘12년12월
등급 인정자 (A)		268,980		315,994		324,412		341,788
이용자 (B)		228,119		278,396		288,242		300,869
이용율 (B/A)		84.8%		88.1%		88.9%		88.0%
시설입소자	인원	65,450		92,387		96.940		107,656
	비율	28.7%		33.2%		33.6%		35.8%
재가이용자	인원	162,669		186,009		191.302		193,213
	비율	71.3%		66.8%		66.4%		64.2%

* 각 년도 12월 이용자의 급여비 지급기준(재가 중복급여 제외)

이를 등급별로 살펴보면, 입소자 비율은 1등급은 완만한 증가이나 2, 3등급은 다소 크게 증가하는 것으로 나타났으며, 1등급 인정자 보다 2등급 인정자의 입소 비율이 높은 이유는 1등급이 질환 등으로 인해 요양시설 보다 의료기관(요양병원 등) 이용을 할 가능성이 있을 수 있고, 아직 전통적인 효 사상이 남아 시설보다 집에서 모시는 경향이 잔존하기 때문이다.

<등급별 시설입소자와 재가이용자>

(단위 : 명)

구분		‘09년 12월				‘10년 12월			‘11년12월				‘12년12월
총계		228,119				278,396			288,242				300,869
1등급	계	40,499				40,243			35,499				32,496
	입소	20,760 (51.3%)				21,980 (54.6%)			18,247 (51.4%)				17,222 (53.0%)
	재가	19,739				18,528			17,252				15,274
2등급	계	58,641				65,981			65,119				62,624
	입소	28,987 (49.4%)				36,967 (56.0%)			35,164 (54.0%)				34,882 (55.7%)
	재가	19,079			29,654			29,014			29,955				27,742
3등급	계	68,362			128,979			171,907			187,624				205,749
	입소	12,132 (17.7%)			15,703 (12.2%)			33,440 (19.5%)			43,529 (23.2%)				55,552 (26.9%)
	재가	56,230			113,276			138,467			144,095				150,197

* 각 년도 12월 이용자의 급여비 지급기준(재가 중복급여 제외)

재가서비스 이용 현황을 살펴보면, 방문요양이 높은 비율을 차지하고 있으며, 그 이용비율은 ’12년 84.9% 이며 지속적으로 증가하고 있다.

<연도별 재가서비스 종별 이용상황>

(단위 : 명)

구분	‘09년 12월		‘10년 12월		‘11년12월		‘12년12월
방문요양	132,913		159,496		150,415		150,434
방문목욕	31,529		41,124		38,946		38,718
방문간호	4,277		3,740		3,822		3,838
주야간보호	10,183		11,805		13,001		13,913
단기보호	10,380		1,041		1,421		1,613
복지용구	21,664		28,814		46,790		59,838

*  12월 급여비 지급기준(2개이상 중복 이용가능)

재정상황

3

❉❉❉

장기요양보험료는 건강보험료의 4.05%로 시작하여 현재 6.55%로서 완만한 증가 추세에 있으며, ‘12년 노인장기요양보험료는 지역가입자 세대당 5,275원, 직장가입자는 사용자부담분 포함하여 11,072원(실제 직장가입자의 개인부담은 보수의 0.0038%, (건강보험료율(0.0589)×장기요양보험료율(0.0655)) 수준으로 비교적 적은 부담으로 제도가 운용되는 것으로 평가할 수 있다.

<노인장기요양보험 보험료율>

(단위 : 원)

구분		‘08년		‘09년		‘10년		‘11년		‘12년
건강보험료 대비		4.05		4.78		6.55		6.55		6.55
장기요양보험료 (%)	지역	2,690		3,200		4,690		5,027		5,275
	직장	5,200		6,288		9,211		10,351		11,072

장기요양급여비는 ’10년 2조3,916억원에서 12년은 2조7,248억원으로 매년 평균 6.7%씩 증가하였다. 이는 2012년 건강보험 급여(35조 7,146억)의 7.3%수준이며 GDP의 0.26%를 차지한다. 입소시설과 재가시설로 구분해 보면 입소자의 증가와 입소비용의 상대적 고비용에 따라 입소 급여비 지출액과 비율이 계속 높아지고 있다.

<연도별 입소 및 재가급여비용 현황>

(단위: 억원)

구 분	계	입소	재가
2009년 12월	22,446	7,861(35.2%)	14,585(64.8%)
2010년 12월	25,603	11,527(45.0%)	14,076(55.0%)
2011년 12월	25,139	12,714(50.6%)	12,398(49.4%)
2012년 12월	27,249	14,040(51.5%)	13,208(48.5%)

노인장기요양보험제도의 성과

4

❉❉❉

가. 장기요양서비스를 통한 노인의 삶의 질 향상

제도 시행전에 장기요양서비스를 받고 있었던 노인은 당시 요양시설 입소자 약 6만여명, 정부재정지원에 의한 노인돌봄서비스 이용자 1만9천명에 불과하였고, 실제 장기요양서비스가 필요한 노인들이 서비스를 받지 못하거나 가족, 주로 배우자나 며느리를 통한 사적부양을 받고 있었다. 제도시행으로 12월 현재 노인인구의 5%인 300,869명이 장기요양전문인력(주로 요양보호사)을 통해서 서비스를 받게 됨으로써 전문적인 서비스를 받게 된 것이다.

제도 도입으로 실제 이용자인 노인의 기능 및 건강상태 호전여부와 그 가족의 수발부담 완화여부를 확인한 결과 실제 노인의 건강기능 호전 및 수발자의 신체적, 심리적, 경제적 부담 완화가 있는 것으로 나타났다(노인장기요양보험제도 운영에 따른 성과분석, 한국조세연구원. 2011). ′08년도 1, 2, 3등급을 받은 사람 156,317명에 대해 2010년까지 등급변화를 조사한 결과 사망, 등급탈락을 제외하고 72,284명이 연속적으로 수급자로 남았다. 이 사람들의 등급판정 비율을 보면 1등급의 비율이 감소하고 2, 3등급의 비율이 증가하는 것으로 나타난 것으로 조사되었다.

< 2008년 장기요양인정등급자의 등급변동 현황 >

(단위 : 명, 비율)

구분		2008년		2009년		2010년
		인원	비율	인원	비율	인원	비율
1 등 급	유지	35,651	100	22,512	67.51	6,394	49.24
	2, 3등급, 등외(호전)	-	-	10,834	32.49	6,592	50.76
2 등 급	1등급(악화)	-	-	6,068	15.12	3,148	15.46
	2등급(유지)	40,984	100	20,835	51.91	8,815	43.30
	3등급, 등외(호전)	-	-	13,234	32.98	8,395	41.24
3 등 급	1, 2등급(악화)	-	-	15,589	20.27	9,367	24.05
	3등급(유지)	78,682	100	51,367	66.78	25,834	66.34
	등급외(호전)	-	-	9,959	12.95	3,739	9.60

항목별로 볼 때, 옷입기, 세수하기, 양치질 하기, 식사하기 등 일상생활수행능력(ADL 28점 만점)은 재가이용자가 ‘08년 평균 24.44점에서 ’10년 평균 23.76점, 시설이용자는 ‘08년 평균 27.95점에서 ’10년 평균 27.67점으로 다소 향상된 형태를 보였다. 또한, 단기기억장애, 시간불인지 등 치매대상자의 인지기능영역(10점 만점)을 나타내는 항목의 향상도는 재가서비스 이용자의 경우 ‘08년 6.25점에서 ‘10년 6.20점으로, 시설이용자는 7.19점에서 6.86점으로 향상된 것으로 조사되었다. 간호처치 영역(4점 만점)에서는 재가서비스 이용자의 경우 총점이 0.81점에서 0.86점으로 약간 악화되었고, 시설 이용자는 0.84점에서 0.66점으로 호전된 것으로 나타났다.

나. 요양시설과 요양전문인력 등 인프라 대폭 확충

장기요양보험 도입과 함께 요양시설의 수가 크게 증가하였다. ‘02년 논의 시작 당시  295개에 불과하여 인프라 확충이 우선적 과제였다. 당시 정부재정지원에 의해 요양시설이 주로 확충되었다. 그러나, 장기요양보험제도 시행확정 후 민간에서 시장 진입이 대폭 증가하였다. 입소시설의 경우 ’12년말 현재 4,326개소에 정원이 131,761명인데 반해 현원은 107,615명이다(시설 입소율 81.7%).

<요양시설 연도별 현황>

(단위: 개, 명)

구분		08년	09년	10년	11년	12년
요양시설수		1,717	2,627	3,751	4,061	4,326
요양시설정원		68,581	88,266	116,782	123,712	13,1761
재가서비스 기관	계	10,224	19,074	19,947	19,505	19,240
	방문요양	4,362	8,446	9,164	8,709	8,500
	방문목욕	3,006	6,279	7,294	7,162	7,028
	방문간호**	626	787	739	692	626
	주야간보호	806	1,106	1,273	1,321	1,331
	단기보호	691	1,370	199	234	257
	복지용구**	733	1,086	1,278	1,387	1,498

노인장기요양보험제도 시행에 따라 질 높은 요양서비스 제공을 위한 전문인력으로서 ‘요양보호사’제도가 도입되었다. 요양보호사교육기관이 제도도입으로 ‘12년말 현재 약 866개 등록되었으며, ‘12년까지 총 111만명의 요양보호사를 양성하였고 현재 약 244 천명의 요양보호사가 요양시설에 종사하고 있다.

다. 사회서비스일자리 창출

연구결과에 의하면 ‘11년 기준으로 요양보호사 17만명, 교육기관이나 복지용구 등 고령친화산업 일자리 1만명, 사회복지사 등 기타 종사자 3만명으로 장기요양 관련 일자리가 총 21만명 증가한 것으로 나타났다. 노인장기요양보험제도 운영에 따른 부가가치는 ‘11년의 경우 6.9조원에 이를 것으로 추정되었다(노인장기요양보험제도 운영에 따른 성과 분석, 한국조세연구원,2011).

1. 우리나라 노인장기요양보험제도의 주요 특징

○ 소득수준에 상관없이 모든 노인을 수급대상으로 전국민이 보험료를 부담하는 사회보험방식이다.

◯ 서비스대상이 중증 내지 중등도(1급~3급)으로 한정된다.

◯ 보험관리자는 건강보험공단이라는 단일보험자이다. 지방자치단체는 요양시설과 인력관리 업무를 담당한다.

◯ 제5의 별도의 사회보험제도이지만 제도운영은 건강보험과 통합, 연계하여 운영한다.

◯ 서비스대상자는 지방자치단체가 신고를 받아 관리하는데, 주로 대부분 민간이 서비스 제공을 담당한다.

◯ 보험재정은 국민의 보험료를 주된 재원으로 하되 중앙정부와 지방자치단체가 일정부분지원을 하는 방식으로 다양한 재원으로 조달된다.

2. 장기요양보험제도의 운영 ‧ 관리체계

◯ 보건복지부(정책결정, 지도감독)

- 국민건강보험공단(장기요양보험사업‧수행: 보험자, 관리운영기관)

- 서비스대상자: 장기요양보험가입자(건강보험가입자) + 의료급여수급권자(기초생활수급권자 등)

- 재원조달: 사회보험방식(건강보험료와 통합 고지 ‧ 징수) + 국고지원금(요양보험료 예상수입액의 20%)

- 수급권자: 6개월 이상 동안, 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정받은 자(1~3급)

※ 신청대상 : 65세이상자, 노인성질환이 있는 65세 미만자

- 장기요양기관

‧ 시설급여: 노인요양시설,노인전문요양시설,노인요양공동생활가정

‧ 재가급여: 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주‧야간보호, 단기보호, 복지용구

◯ 시 ‧ 도, 시 ‧ 군 ‧ 구

- 장기요양기관 설립신고(수리) → 지정(시 ‧ 군 ‧ 구)

- 요양보호사 자격관리 및 교육(시 ‧ 도)

- 장기요양교육기관지정(시 ‧ 도)

3. 노인장기요양보험제도 도입배경 및 효과

□ 도입 배경

○ 고령화로 고령, 치매 ․ 중풍 등 장기요양을 필요로 하는 노인 수는 늘어나고 있으나, 가족에 의한 간병은 약화

※ 노인들이 겪는 가장 어려운 문제는 건강문제이고 연령이 높을수록 「간병서비스」, 「목욕서비스」, 「식사제공」등을 원함 (2008 고령자 통계, 통계청)

○ 중산, 서민층 가정이 이용할 수 있는 요양시설이 절대적으로 부족하고 노인의료비는 급증

※ 건강보험 진료비 중 노인의료비 비중(’11. 심평원) : (’05) 24.4% → (’10) 31.6%

○ 저소득층 대상, 공급자 중심, 제한적 서비스를 제공하던 공공부조에서 일반국민 대상, 수요자 중심, 전문적‧다양한 서비스 제공하는 사회보험으로 전환

☞ 국민의 노후 불안을 해소하고 노인요양 가정의 부담 경감

□ 기대 효과

노인의 삶의 질 향상	○ 비전문적 가족 요양 ⇒ 계획적 전문적 요양, 간호 ○ 신체기능 호전, 사망률 감소, 삶의 질 향상
가족의 부양부담 경감	○ 유료요양시설은 급여비용의 20% 부담 * 월 100～200만원 ⇒ 40～60만원(식비 포함) ○ 재가서비스는 월 한도액 범위 내 사용금액의 15% 부담
여성 등 비공식 수발자의 사회 ․ 경제활동 활성화	○ 여성 등 비공식 요양인의 기회비용과 노동손실 감소 ○ 사회 전체적인 경제적 편익과 경제․사회활동 증가
사회서비스 일자리 확대· 지역경제 활성화	○ 요양보호사, 간호사 등 고용창출효과 ○ 지역 요양시설 확대 ○ 고령친화산업 발전의 기회 제공
노인의료 · 요양 전달체계 효율화	○ 급성기 병상 → 요양병원 → 요양시설로 서비스 전달체계 효율화 및 노인의료비 절감효과 기대
국제적 위상 제고	○ UN과 OECD가 권장하는 고령화 사회 대응정책 이행

4. 노인장기요양보험 현황 (‘12.12월 기준)

□ 급여대상 및 본인 부담

○ [대상자] ① 65세 이상 노인 또는 ② 65세 미만 노인성 질병을 가진 자로서 6개월 이상의 기간 동안 스스로 일상생활을 수행하기 어려운 자

(실제 수급은 등급판정위원회에서 1~3등급 판정을 받은 자)

- 요양등급을 받은 어르신은 34만명 (노인인구의 5.8%), 요양서비스 실제 이용은 30만명 (노인인구의 5%)

※ 외국사례 : 일본 14.9%(’11년), 독일 13.7%(’11년)

구 분		‘08. 7월	’09.	‘12.
대상자	인정자	14만명 (노인인구의 2.9%)	26만명 (5.2%)	34만명 (5.8%)
	이용자	7만명	18만명	30만명

○ [본인부담] 시설급여는 이용비용의 20%, 재가급여는 이용비용의  15%,

- 단, 의료급여자‧희귀난치성 질환자 등 50% 감면, 기초생활수급권자 무료

□ 장기요양기관 및 인력

○ [요양기관] 시설급여 및 재가급여 시설 → 시군구에 신고

- 입소시설 4천개, 재가기관 약 1.9만개소 지정‧운영 중

* 입소요양시설 정원충족률은 전국 평균 약 80%

* 재가기관(5종) : 기관에서 가정을 방문하는 ①방문요양 (신체수발, 가사활동 지원 등), ②방문목욕, ③방문간호 ④주야간보호 (하루 중 8~12시간), ⑤단기보호 (월 15일 이내)

○ [요양인력] 요양보호사, 간호사 등

- 요양보호사 유자격자 111만명 중 약 24만명 활동 중 (’12. 12월)

□ 재정 운용 현황

○ [재원] 장기요양보험료 + 국가지원 + 본인일부부담

- (장기요양보험료) 건강보험료에 장기요양보험료율*을 곱한 금액

※ (‘09) 건보료의 4.78%, 3,090원 → (‘10) 6.55% (4,439원) → (’11) 6.55%, 4,822원 → (’12) 6.55%, 5,211원 → (’13) 6.55%, 5,709원

- (국고) 보험료 예상수입액의 20% 지원 (국고)

※ 기타 의료급여자 급여 : 국가(80%) 지자체(20%) 분담, 기초수급자 급여 : 지자체

- (본인 일부부담) 시설급여 20%, 재가급여비용의 15% 부담

※ 기타 의료급여 수급권자(50% 경감), 기초수급자(무료)

	요양서비스 이용 비용 (1등급자 기준)
ㅇ 요양시설 : 월 180만원 정도 ＊급여(공단 : 120만원, 본인 : 30만원) + 비급여(식재료비 등 : 30만원) ㅇ 재가요양기관 : 월 이용한도 114만원 (방문요양기준 약 100시간) * 본인부담(이용한도까지 사용시) : 17만원

■ 참고문헌

1. 노인장기요양보험법 해설(국민건강보험공단, 2011)

2. 보건복지부 통계 연보(보건복지부, 2013)

3. 노인장기요양보험 통계연보(국민건강보험공단, 2013.3.)

4. 노인장기요양보험제도 운영에 따른 성과분석(조세연구원, 2011)

<부록1>:

소진척도(한국산업안전공단, 2011, 요양보호사의 직무스트레스 관리지침)

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그저 그렇다	그렇다	매우 그렇다
1	나는 업무로 인해 정신적으로 지쳐있다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
2	하루 일과가 끝날 때면 녹초가 된다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
3	나는 아침에 일어나서 오늘도 일을 나가야 한다는 생각을 하면 기운이 빠진다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
4	나는 사람들과 하루 종일 함께 일하는 것이 힘들다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
5	나는 업무 때문에 지쳐 있다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
6	나는 내 직업에서 좌절을 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
7	나는 너무 열심히 일한다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
8	나는 사람들을 직접 대하면서 일하는 것에 대해 스트레스를 받는다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
9	나는 내가 진퇴양난에 빠졌다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
10	나는 어르신들의 감정을 쉽게 이해할 수 있다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
11	나는 어르신들의 문제를 매우 효과적으로 다룬다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
12	나는 지금의 직업을 통해 다른 사람들에게 긍정적인 영향을 주고 있다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
13	나는 내가 매우 활동적이라고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
14	나는 어르신에게 편안한 분위기를 쉽게 조성할 수 있다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
15	나는 어르신들과 친밀하게 지내고 나서 흐뭇해진다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
16	나는 내 직업을 통해 많은 가치 있는 일들을 성취해 왔다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
17	나는 내 일에서 감정적인 문제들을 침착하게 다룬다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
18	나는 지금의 직업을 선택한 후로 사람들에게 점점 더 무감각해졌다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
19	나는 어떤 어르신들을 비인격적 대상인 것처럼 대할 때가 있다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
20	나는 이 직업으로 인해 감정적으로 무뎌질까봐 걱정된다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
21	나는 어떤 어르신에 대해서는 무슨 일이 있는지 관심이 없다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹
22	나는 어르신들이 자신의 문제로 나를 비난하고 있다고 느낀다.	⓵	⓶	⓷	⓸	⓹

* 10-17번은 역문항이므로 측정 후에 ①번에 응답한 경우는 ⑤로, ②번에 응답한 경우는 ④로, ③은 그대로, ④에 응답한 것은 ②로, ⑤에 응답한 것은 ①로 점수는 변경하여 환산할 것.

<부록2>

표준근로계약서

(이하 “갑”이라 함)과(와)            (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근무장소 :

3. 업무내용 :

4. 근로시간 및 휴게시간

(1) 근무형태 : [☑ 주간근무 □ 야간근무 □ 3교대 □ 기타 복합근로형태]

※ 해당되는 근무형태에 √표를 한 후, 아래의 근무형태 중 해당사항에 근로시간 및 휴게시간을 작성합니다.

(2) 근무시간 및 휴게시간(근로기준법에 의한 근로시간 준수)

① 주간 근무시 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

② 야간근무시 :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

③ 3교대 근무시

- 1근 :      시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- 2근 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- 3근 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

④ 기타 복합근로형태

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

(1) 월 급 :                    원

(2) 월 임금의 구성항목 및 구성내역

① 기본급 :        원 (□주휴 별도지급 여부, □주휴포함)

② 연장수당 :             원

③ 야간수당 :               원

④ 휴일수당 :              원

※ 연장수당, 야간수당, 휴일근로수당을 작성하지 않을 경우 월 임금 전체를 기본급으로 간주하여, 연장 · 야간 · 휴일근로수당은 별도로 지급해야 합니다.

- 기타

① 상여금 :        원

②        수당 :      원

(3) 임금지급일 : 매월       일(휴일의 경우는 전일 지급)

7. 연차유급휴가

- 1년 미만자는 1개월 만근시 1개의 유급연차유급휴가를 부여한다.

- 1년 이상자는 80% 이상 출근시 15개의 연차유급휴가를, 80% 미만 출근시 1개월 만근에 따라 1개의 연차유급휴가를 부여한다.

- 3년 이상 계속 근로한 근로자에게는 상기 15일에 최초 1년을 초과하는 계속 근로 연수 매 2년에 대하여 1일을 가산한 유급휴가를 주어야 한다.

8. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(갑) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(을) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

<부록3>

근로계약서 작성시 참고사항

1. 요양보호사의 권리의무를 명확히 설명합니다.

1-1. 기관측과 요양보호사가 체결하는 계약의 형태(근로계약)와 계약의 내용을 명확히 작성하여 각각 1부씩 보관합니다.

1-2. 계약서 등에 기초하여 기관측과 요양보호사가 부담하는 권리의무 관계 내지 권리의무 내용을 명확히 설명합니다.

2. 근무장소와 업무내용을 명확히 정해 둡니다.

2-1. 근무장소는 요양보호사가 요양업무 제공을 위해 필요한 곳으로 한정한다는 의미를 명확히 명시합니다.

2-2. 업무내용은 노인장기요양보험법 및 노인복지법에 따른 요양업무를 내용으로 함을 명확히 구체적으로 명시합니다.

3. 근무시간 또는 업무시간을 명확히 정해 둡니다.

3-1. 요양보호사의 서비스 제공 시간에 대한 분쟁이 발생하지 않도록 어느 범위까지가 보수가 지급되는 근무시간인지 계산하는 방법을 구체적으로 명시합니다.

3-2. 일주일 중 근무를 할 수 있는 요일도 미리 정하여 근무일을 명시합니다.

4. 보수지급 관계를 명확히 정해 둡니다.

4-1. 보수의 내역(기본급, 연장근로수당, 야간근로수당, 휴일근로수당, 식대, 교통비 등)을 구체적으로 명시합니다.

4-2. 보수의 지급시기도 구체적으로 명시합니다.

5. 불공정행위 요구 금지와 거부 권리를 명확히 설명해 둡니다.

5-1. 기관측은 본인부담금 면제, 수급자 빼내오기 등 불공정행위를 요양보호사에게 강요하거나 유도하지 않는다는 내용을 명시합니다.

5-2. 이를 어길 경우 요양보호사에게 거절할 권리가 있고, 또 그러한 거절행위로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

6. 요양보호사의 고충처리 절차와 권리를 명확히 설명해 둡니다.

6-1. 기관측은 수급자 가족이나 수급자 본인에 의한 파출부와 같은 잡일 부탁이나 성적 괴롭힘, 잦은 교체 요구 등으로 갈등이나 문제가 발생하였을 경우 이를 해결할 수 있는 분쟁처리나 고충해결 절차를 구체적으로 명시합니다.

6-2. 위와 같은 분쟁이나 고충이 발생하였을 경우 규정에 마련된 분쟁해결 절차나 고충해결 절차에 따라 해결할 수 있음을 정확히 설명합니다.

6-3. 요양보호사가 위와 같은 분쟁이나 고충으로 수급자 내지 그 가족들과 갈등이 있더라도 이를 이유로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

7. 근로계약 관련법령의 제규정을 준수하여야 합니다.

7-1. 근로기준법(근로계약서 작성, 임금, 퇴직금, 휴게 및 휴가 등) 상 제규정의 내용을 준수해야 합니다.

7-2. 노동사회 관계법(사회보험 가입 등)상 제규정의 내용을 준수해야 합니다.

재가노인복지시설

관리운영지침의 이해

Ⅰ. 장기요양인정                             53

1. 인정신청의 의미                              53

2. 장기요양 인정신청의 업무처리 절차             53

3. 인정신청의 자격                              53

4. 인정신청의 대리인                            55

5. 인정신청의 장소                              55

6. 인정신청의 방법                              56

7. 연령기준 인정신청의 제출서류                  56

8. 인정조사의 실시                              57

9. 의사소견서의 발급비용                        57

10. 등급판정                                   58

11. 등급판정의 등급별 기준                       59

12. 등급판정기간                                59

13. 등급판정의 결과통보                         60

14. 장기요양급여의 이용                         60

15. 장기요양인정의 유효기간                      61

16. 갱신신청 및 등급 등의 변경신청               61

Ⅱ. 장기요양급여의 종류 및 내용               63

1. 장기요양급여의 종류                           63

2. 재가급여의 종류 및 내용                       63

3. 시설급여의 종류 및 내용                       70

2

4. 특별현금급여의 종류 및 내용                    71

5. 장기요양 급여제공기준의 일반원칙               72

6. 장기요양 급여비용의 본인일부부담금 면제 등     73

7. 장기요양급여의 신청절차                       73

8. 장기요양급여의 계약방법 및 내용               74

9. 장기요양급여의 기록 등                        74

10. 장기요양급여의 이용 시 유의사항               74

11. 장기요양급여의 중복수급 방지                  75

12. 장기요양급여의 제한사유                      75

Ⅲ. 장기요양기관                                    76

1. 장기요양기관의 종류 및 기준                    76

2. 장기요양기관의 지정                           76

3. 재가장기요양기관의 설치신고                    77

4. 시설 ․ 인력에 관한 변경                       78

5. 정보안내 등                                  79

6. 장기요양기관의 의무                           79

7. 폐업신고 등                                  80

8. 장기요양기관의 지정취소 등                    82

Ⅳ. 장기요양기관의 행정사항                    83

1. 노인학대 예방                                83

2. 장기요양기관 게시항목                         84

3. 성희롱 등의 예방                             84

2

재가노인복지시설

관리운영지침의 이해

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 장기요양인정 신청절차 과정과 등급판정기준 2. 장기요양급여의 종류 및 내용 3. 장기요양기관의 지정 및 설치신고 4. 장기요양기관의 행정사항
	학습 목표		1. 장기요양인정의 최초신청과 갱신신청 등의 업무처리 절차를 정확히 이해하여 장기요양 수급자들에게 질 좋은 서비스를 적기에 제공받을 수 있도록 안내함을 목적으로 한다. 2. 장기요양급여의 종류에 따른 급여비용과 서비스 제공원칙 등을 상세히 설명하여 수급자의 서비스 만족도가 제고될 수 있도록 하고, 시설을 운영하려는 관리책임자들에게 사업의 타당성을 분석하는데 도움을 주고자한다. 3. 장기요양기관의 종류별에 따른 장기요양기관의 지정 및 재가장기요양기관의 설치신고 절차를 설명하여 기관설립에 도움을 주고자 한다. 4. 장기요양기관을 운영할 때의 유의사항과 반드시 준수해야 하는 의무사항을 설명하여 행정처분을 사전을 방지함으로써 갑작스런 수급자의 서비스 이용중단사태를 사전에 방지하고자 한다. 5. 최근 사회적으로 이슈화되고 있는 수급자에 대한 노인학대와 성희롱을 사전에 예방하여 노인장기요양보험의 최대목적인 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다.

Ⅰ

장기요양인정

인정신청의 의미

1

❉❉❉

장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 등이 누구나 장기요양 급여를 받을 수 있는 것은 아니며, 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리가 부여되는 것을 의미한다.

장기요양 인정신청의 업무처리 절차

2

❉❉❉

인정신청 (본인, 대리인)	⇒	인정조사 (공단직원)	⇒	인정조사 결과입력	⇒	등급판정위원회 (의사소견서 제출 또는 제출제외)	⇒	등급결정 (등급자 또는 등급외자)

인정신청의 자격

3

❉❉❉

가. 거동이 불편한 65세 이상 또는 65세 미만의 자로서 한국표준질병사인분류에 따른 치매 등의 노인성질병을 가진 자로 한다.

▶ Tip1.    연령 기준에 따른 의사소견서(진단서) 제출여부

1. 65세 이상

① 신청인의 생년월일을 기준으로 신청일 현재 65세에 도달한 자로, 의사소견서(진단서) 없이 장기요양인정신청을 할 수 있음

② 거동이 불편한 신청인은 65세가 도래되기 30일 이전부터 장기요양인정신청을 할 수 있으나 장기요양급여는 65세가 되는 날부터 이용할 수 있음

2. 노인성질병을 가진 65세 미만

신청서와 함께 반드시 의사소견서 또는 진단서를 제출해야 함

▶ Tip2.           노인성질병의 종류(21개)

1. 알츠하이머병에서의 치매 2. 혈관성 치매 3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 4. 상세불명의 치매 5. 알츠하이머병 6. 지주막하출혈 7. 뇌내출혈  8. 기타 비외상성 두개내 출혈 9. 뇌경색증 10. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 11. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 12. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 13. 기타 뇌혈관질환 14. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 15. 뇌혈관질환의 후유증 16. 파킨슨병 17. 이차성 파킨슨증 18. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 19. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 20. 중풍후유증(中風後遺症) 21. 진전(振顫)

나. 장기요양보험 가입자 또는 그 피부양자

다. 의료급여법 제3조제1항에 따른 수급권자

인정신청의 대리인

4

❉❉❉

가. 대리인 인정요건

장기요양 특성상 신청인 본인의 신체적 ․ 정신적 장애 등을 고려하여 본인 외에도 그 가족 또는 친족 등이 대리인을 증명할 수 있는 신분증을 제시하거나 서류를 제출하면 신청대리를 인정하고 있다.

나. 대리인의 범위

○ 가족 : 민법 제779조에 따른 가족으로 ① 배우자 ② 직계혈족 ③ 형제자매 ④ 직계혈족의 배우자 ⑤ 배우자의 직계혈족 ⑥ 배우자의 형제자매

○ 친족 : 민법 제777조에 따른 ① 8촌 이내의 혈족 ② 4촌 이내의 인척 및 그 배우자

○ 이해관계인 : 가족 및 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자

○ 사회복지전담공무원 : 사회복지사업법에 따른 사회복지전담공무원

○ 시장․군수․구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 본인 또는 가족의 동의를 받지 못하는 경우에는 별지 제9호서식의「대리인 지정서」를 제출한 시장․군수․구청장이 지정하는 자

인정신청의 장소

5

❉❉❉

신청인은 전국 어디서나 공단 지사(운영센터)에 신청할 수 있다.

전국의 의미

- 수급자가 서울에 거주를 하여도 신청인 또는 대리인이 제주지사(센터) 등 전국의 모든 지사(센터)에도 신청이 가능

인정신청의 방법

6

❉❉❉

방문, 우편, 팩스, 인터넷(www.longtermcare.or.kr)으로만 가능하다. 다만, 65세 미만 노인성 질환자의 경우에는 인터넷 신청은 불가능하다.

인정신청 취소

1. 취소신청 가능자 : ① 신청인 ② 신청서 상의 대리인 ③ 공단 운영센터 직원

2. 취소방법 : ① 방문 ② 우편 ③ 팩스 ④ 전화(유․무선)

연령기준 인정신청의 제출서류

7

❉❉❉

가. 65세 이상

별지 제1호의2서식의 「장기요양인정 신청서」와 별지 제2호서식의 「의사소견서」

☞ 다만, 65세 이상인 경우 의사소견서는 등급판정위원회 개최 전까지 제출 가능

나. 65세 미만

장기요양인정 신청서, 노인성질병을 확인할 수 있는 의사소견서 또는 진단서

의사소견서 제출 제외대상

1. 신청인의 심신상태나 거동상태 등이 현저하게 불편하여 공단의 조사 결과 장기요양 1등급 또는 2등급이 예상되는 자로 장관이 정하여 고시하는 거동이 불편한 자

2. 장관이 정하여 고시하는 도서․벽지에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운 자

인정조사의 실시

8

❉❉❉

장기요양 인정신청서 접수 후 공단직원이 신청인을 직접 방문하여 신청인의 심신상태, 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용, 그 밖에 장기요양에 관하여  필요한 사항을 별지 제5호서식의 「장기요양인정조사표」에 따라 조사하여

작성한 조사 결과서를 등급판정위원회에 제출한다.

인정조사 5개 영역 65개 항목

1. 신체기능 영역 : ① 옷 벗고 입기 ② 세수하기 ③ 양치질하기 등                 13개 항목

2. 인지기능 영역 : ① 나이와 생일 ② 장소 ③ 계산력 등 10개 항목

3. 행동변화 영역 : ① 망상 ② 우울증 ③ 폭력성향 등 22개 항목

4. 간호처치 영역 : ① 흡인 ② 욕창 ③ 산소요법 등 10개 항목

5. 재활 영역 : ① 우측상지 운동장애정도 ② 어깨관절 ③ 발목관절 등 10개 항목

의사소견서의 발급비용

9

❉❉❉

(2013.1.1. 기준, 단위:원)

구 분		총비용	공단부담(비율)	본인부담(비율)
일반 가입자	65세 이상 노인 및 노인성 질병을 가진 65세 미만	31,030	24,830 (80%)	6,200 (20%)
의료 급여 수급권자 등	의료급여수급권자		27,930 (90%)	3,100 (10%)
	천재지변, 소득, 재산 등이 일정금액 이하인 자로서 장관이 인정하는 자
	기초생활수급권자		31,030 (국가 및 지자체가 전액부담)	면 제

☞ 보건소(보건지소) 의사소견서 총 발급비용은 20,110원이며, 만일 병 ․ 의원에서 의사소견서를 인터넷으로  입력한 경우는 따로 공단에 제출하지 않아도 됨

의사소견서 제출시기

신청자는 공단직원의 장기요양 인정조사 후 별지 제3호서식의「의사소견서 발급의뢰서」안내에 따라 제출기한까지 의사소견서를 공단에 제출해야 함

등급판정

10

❉❉❉

가. 공단직원은 인정조사가 완료되면 조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 시 ․ 군 ․ 구 단위로 설치된 장기요양등급판정위원회에 제출한다.

나. 장기요양등급판정위원회는 공단직원이 제출한 자료를 검토하여 신청인이 신청자격 요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도 등 대통령령으로 정하는 등급판정 기준에 따라 장기요양급여를 받을 자로 판정한다.

장기요양등급판정위원회

1. 구성 : 위원장 1명을 포함하여 15인의 위원으로 구성

2. 위원 위촉자격

① 의료법에 따른 의료인   ② 사회복지사   ③ 시․군․구 소속 공무원  ④ 그 밖에 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

등급판정의 등급별 기준

11

❉❉❉

가. 장기요양 1등급

심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 타인의 도움이 필요한 자로 장기요양인정 점수가 95점 이상인 자

나. 장기요양 2등급

심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 타인의 도움이 필요한 자로 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자

다. 장기요양 3등급

심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 자로 장기요양인정 점수가 53점 이상 75점 미만인 자

등급판정 기간

12

❉❉❉

가. 원칙

신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 등급판정을 완료한다.

나. 예외

신청인에 대한 정밀조사가 필요한 경우 등 부득이한 사유로 30일 이내 등급판정을 완료할 수 없을 때에는 30일 이내의 범위에서 연장이 가능하다.

등급판정의 결과통보

13

❉❉❉

공단은 장기요양등급판정위원회의 결정에 따라 등급자로 확정된 수급자에게 별지 제6호서식의 「장기요양인정서」와 별지 제7호서식의 「표준장기요양이용계획서」를 함께 전달한다.

▶ Tip1.           장기요양 인정서 주요 내용

1. 장기요양등급    2. 장기요양인정 유효기간    3. 장기요양급여의 종류 및 내용    4. 장기요양등급판정위원회의 의견

▶ Tip2.      장기요양 인정서를 작성 할 경우 고려할 사항

1. 수급자의 장기요양등급 및 생활환경   2. 수급자와 그 가족의 욕구 및 선택   3. 시설급여를 제공하는 경우 장기요양기관이 운영하는 시설현황

장기요양급여의 이용

14

❉❉❉

수급자는 장기요양인정서에 기재된 유효기간과 급여종류 및 월 한도액의 범위 내에서 장기요양기관과 계약을 체결 후 급여를 이용한다.

장기요양인정의 유효기간

15

❉❉❉

가. 장기요양인정의 유효기간은 최소 1년 이상으로 한다.

나. 다만, 신청인의 심신상태 등을 고려하여 장기요양인정 유효기간을 6개월의 범위에서 늘리거나 줄일 수 있지만 이 경우에도 장기요양인정 유효기간을 1년 미만 으로 할 수는 없다.

유효기간이 2년인 경우

1. 연속하여 2회 이상 1등급으로 판정되는 사람이 2회 이후에 장기요양인정을 받는 경우

2. 연속하여 3회 이상 같은 등급(1등급은 제외한다)으로 판정되는 사람이 3회 이후에 장기요양인정을 받는 경우

갱신신청 및 등급 등의 변경신청

16

❉❉❉

가. 갱신신청

○ 신청대상

장기요양인정 유효기간이 만료된 후 장기요양급여를 계속하여 받고자 하는 자는 갱신신청을 해야 한다.

○ 신청기한

유효기간이 만료되기 전 90일 전부터 30일 전까지 신청하여야 한다.

유효기간 효력

유효기간 내에 갱신신청을 하지 않고 유효기간이 경과되면, 계속하여 장기요양급여를 이용할 수 없음

나. 등급 등의 변경신청

○ 신청대상 및 방법

장기요양등급 변경이나 장기요양급여의 종류 또는 내용을 변경하여 장기요양 급여를 받고자 하는 자는 의사소견서를 첨부하여 별지 제1호의2서식의「장기요양등급 변경신청서(장기요양 급여종류․내용 변경신청서)」를 제출해야 한다.

○ 신청 요건

╺ 등급 변경신청

수급자의 심신기능상태의 변화가 있을 경우에만 신청이 가능하다.

╺ 3등급자의 시설입소를 위한 급여종류 또는 내용 변경신청

① 동일세대 가족으로부터 수발이 곤란한 경우

② 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

③ 치매 등으로 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우

Ⅱ

장기요양급여의

종류 및 내용

장기요양급여의 종류

1

❉❉❉

가. 재가급여

재가급여 종류로는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주･야간보호, 단기보호, 기타재가급여가 있다.

나. 시설급여

장기요양기관이 운영하는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 ･ 향상을 위한 교육 ･ 훈련 등  을 제공하는 장기요양급여로 노인요양시설과 노인요양공동생활가정이 있다.

다. 특별현금급여

특별현금급여 종류로는 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있다.

재가급여의 종류 및 내용

2

❉❉❉

가. 재가급여의 월 한도액

등 급	1등급	2등급	3등급
월 한도액	1,140,600원	1,003,700원	878,900원

나. 월 한도액 이용에 따른 유의사항

○ 월 한도액은 매월 1일부터 말일까지 적용한다.

○ 재가 월 한도액의 경우 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호를 이용하는 경우에만 적용된다.

○ 월 한도액 초과비용은 전액 수급자가 부담하여야 하며, 원거리교통비와 방문간호지시서 발급비용 및 복지용구 급여비용은 월 한도액에서 제외된다.

○ 주․야간보호를 월 20일 이상(1일 8시간 이상) 이용한 수급자에 한해 월 한도액의 50% 범위 내에서 초과하여 급여이용이 가능하다.

다. 방문요양

○ 요양보호사의 자격을 소유한 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여를 말한다.

○ 급여비용은 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다.

○ 방문당 제공시간은 요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 장기요양급여를 제공하기 위한 준비, 장기요양급여의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 포함한다.

“가정 등”의 범위

1. 원칙 : 가정집 등 수급자의 사적인 공간을 의미

2. 예외가 인정되는 특별한 사유

① 수급자의 병원동행  ② 수급자의 식사준비를 위한 시장보기

③ 수급자의 일상생활지원을 위한 관공서 방문 등

☞ 단순히 수급자의 여행 또는 취미활동에 동행하는 것은 불인정

○ 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
가-1	30분 이상	11,110
가-2	60분 이상	17,060
가-3	90분 이상	22,880
가-4	120분 이상	28,890
가-5	150분 이상	32,830
가-6	180분 이상	36,290
가-7	210분 이상	39,480
가-8	240분 이상	42,440

○ 방문요양 급여의 범위

① 신체활동지원 : 세면도움, 구강관리, 머리감기기 등

② 일상생활지원 : 취사, 청소 및 주변정돈, 세탁

③ 개인활동지원 : 외출 동행, 일상생활업무대행

④ 정서지원(우애서비스) : 말벗, 격려 및 위로, 생활상담, 의사소통도움 등

라. 방문목욕

○ 2인 이상의 요양보호사가 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 급여를 말한다.

○ 방문목욕은 전신입욕을 원칙으로 하고, 서비스 범위에는 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변정리까지를 포함한다.

○ 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정한다.

○ 이동목욕차량이란 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량으로서 자동차등록증의 차량용도에 이동목욕용으로 표시되어 있거나, 이동목욕용으로 구조변경 내용이 기재된 차량을 말한다.

○ 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
나-1	방문목욕 차량을 이용한 경우(차량내 목욕)	72,540
나-2	방문목욕 차량을 이용한 경우(가정내 목욕)	65,410
나-3	방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우	40,840

마. 방문간호

○ 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 간호지시서에 따라 수

급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 급여를 말한다.

○ 급여비용은 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다.

○ 방문당 제공시간은 간호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 장기요양급여를 제공하기 위한 준비, 장기요양급여의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 포함한다.

○ 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
다-1	30분 미만	31,760
다-2	30분 이상 ~ 60분 미만	39,850
다-3	60분 이상	47,940

○ 간호지시서 발급비용

분 류		금액(원)
방문간호 지시서 (1회당)	1. 의료기관(보건의료원 포함) ☞ 대상자가 의료기관을 방문하는 경우 ☞ 의사가 가정을 방문하는 경우	17,000 54,580
	2. 보건기관(보건소 및 보건지소) ☞ 대상자가 보건기관을 방문하는 경우 ☞ 의사가 가정을 방문하는 경우	4,490 10,010

☞ 의사가 수급자를 직접 진찰한 경우에만 산정하며 진찰료와 가정방문에 따른 교통비 등은 따로 산정하지 아니함

☞ 간호지시서 발급 유효기간은 발급일부터 180일까지이며, 수급자 상태변화 등이 있는 경우에는 유효기간 내에 재발급이 가능함

바. 주ㆍ야간보호

○ 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하면서 신체활동지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 급여를 말한다.

○ 급여비용은 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다.

○ 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준급여 제공시간으로 하여 하루 일정한 시간 동안만 제공하는 것을 원칙으로 하며, 천재지변 등 부득이한 사유가 아니면 수급자를 24시간 보호하는 것은 금지된다.

○ 급여의 범위는 신체활동지원, 기능회복훈련, 간호 및 처치, 치매관리지원, 응급서비스, 기타로 구성되어 있다.

○ 급여비용

분류번호	분 류		금액(원)
라-1	3시간 이상 ~ 6시간 미만	장기요양 1등급	24,710
		장기요양 2등급	22,870
		장기요양 3등급	21,110
라-2	6시간 이상 ~ 8시간 미만	장기요양 1등급	33,120
		장기요양 2등급	30,680
		장기요양 3등급	28,330
라-3	8시간 이상 ~ 10시간 미만	장기요양 1등급	41,440
		장기요양 2등급	38,380
		장기요양 3등급	35,440
라-4	10시간 이상 ~ 12시간 미만	장기요양 1등급	45,690
		장기요양 2등급	42,330
		장기요양 3등급	39,100
라-5	12시간 이상	장기요양 1등급	49,950
		장기요양 2등급	46,280
		장기요양 3등급	42,750

☞ 급여제공시간은 이동서비스를 위하여 직원이 수급자의 가정에 도달했을 때부터 가정에 모셔다 드린 시간까지임

사. 단기보호

○ 수급자를 월 15일 이내 장기요양기관에 보호하면서 신체활동지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 급여를 말한다.

연간 2회에 한하여 15일을 초과하여 이용할 수 있는 경우

1. 가족의 여행, 병원치료 등의 사유로 수급자를 돌볼 가족이 없는 경우

2. 가족 등이 외유․외출․병원치료 등의 사유로 수급자를 돌볼 가족이 없는 경우

3. 주거환경의 일시적인 변화(이사․시설설비 등) 등의 사유로 수급자의 특별한 요청이 있는 경우

○ 급여비용은 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

○ 급여의 범위는 신체활동지원, 기능회복훈련, 간호 및 처치, 치매관리지원, 응급서비스, 시설환경관리, 기타로 구성되어 있다.

○ 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
마-1	장기요양 1등급	43,590
마-2	장기요양 2등급	40,380
마-3	장기요양 3등급	l37,290

아. 기타재가급여

○ 심신기능이 저하되어 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 수급자의 일상생활 또는 신체활동지원에 필요한 복지용구로써 장관이 정하여 고시하는 것을 구입하거나 대여하는 급여를 말한다.

구입 ․ 대여 품목 및 내구연한 등

1. 구입품목(내구연한)

① 이동변기(5년) ② 목욕의자(5년) ③ 성인용보행기(5년) ④ 안전손잡이(없음) ⑤ 미끄럼방지용품(없음) ⑥ 간이변기(없음) ⑦ 지팡이(2년) ⑧ 욕창예방방석(3년) ⑨ 자세변환용구(없음)

2. 대여품목(내구연한)

① 수동휠체어(5년) ② 전동침대(5년) ③ 수동침대(5년) ④ 목욕리프트(3년) ⑤ 욕창예방매트리스(3년) ⑥ 이동욕조(5년)

3. 급여비용 본인부담률

① 일반대상자 : 15%

② 의료급여수급권자 및 감경대상자 : 7.5%

③ 기초생활수급권자 : 면제

4. 급여비용 연 한도액 및 적용기간

① 한도액 : 160만원

② 적용기간 : 최초 장기요양인정 유효기간 개시일 부터 매 1년

5. 연 한도액 내 급여가능 최대 구입개수 제한품목

① 미끄럼방지양말 : 12컬레

② 미끄럼방지매트․방지액 : 5개

③ 자세변환용구 : 5개

6. 이용 시 유의사항

① 시설급여를 이용할 경우에는 복지용구를 구입하거나 대여가 불가능

② 의료기관 입원기간 중에는 전동침대, 수동침대, 이동욕조, 목욕리프트 대여는 불가능 하지만 수동휠체어와 욕창예방매트리스는 계속 대여가 가능

○ 급여비용은 복지용구의 품목별, 제공방법을 기준으로 산정한다.

○ 기타재가급여에는 복지용구 외에도 방문재활급여가 있으나 현재까지 노인장기요양보험법 시행령에서 따로 규정되어 있지 않아 현재 시행되지 아니함

시설급여의 종류 및 내용

3

❉❉❉

가. 노인요양시설

시설에 입소한 수급자에게 신체활동지원 및 심신기능의 유지 ․ 향상을 위한 교육 ․ 훈련 등을 제공하는 급여로 입소정원은 10명 이상이다.

나. 노인요양공동생활가정

수급자에게 가정과 같은 주거여건에서 신체활동지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육 ․ 훈련 등을 제공하는 급여로 입소정원은 5명 이상 9명 이하이다.

다. 급여종류 및 등급별 급여비용

급 여 종 류	등 급 별	금액(원)
노인요양시설	① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	52,640 48,850 45,050
노인요양공동생활가정	① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	50,190 46,570 42,930

특별현금급여의 종류 및 내용

4

❉❉❉

가. 가족요양비

○ 도서 ․ 벽지 지역거주, 천재지변, 신체 ․ 정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 장기요양기관에서 급여를 받지 못해 가족 등으로부터 서비스를 제공받는 경우에 지급되는 급여로 별지 제17호서식의 「가족요양비 지급신청서」를 제출하여야 한다.

신체․정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유

1.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 경우

2.「장애인복지법」제32조에 따라 등록한 장애인 중 정신장애인인 경우

3. 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 경우

○ 지급액은 장기요양등급에 관계없이 월 15만원을 한도로 하며, 만일 월 중 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경된 경우에는 일할 계산하여 지급한다.

○ 유의사항

가족요양비 수급자로 인정을 받으면 복지용구 외에 다른 장기요양급여를 이용할 수 없으므로 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 하여야 한다. 만일 급여종류변경신청에 대하여 공단의 승인 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우에는 발생된 비용 전액을 본인이 부담하여야 한다.

나. 특례요양비

○ 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받는 경우에 대통령령으로 정하는 기준에 따라 당해 장기요양 급여비용의 일부를 공단이 당해 수급자에게 지급할 수 있도록 한 급여를 말한다.

다. 요양병원간병비

○ 수급자가 노인복지법에 따른 노인전문병원 또는 의료법에 따른 요양병원에 입원한 경우에 대통령령으로 정하는 기준에 따라 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 공단이 당해 수급자에게 지급할 수 있도록 한 급여를 말한다.

특별현금급여 지급 시행여부

1. 시행 : 가족요양비

2. 시행 유보 : 특례요양비 및 요양병원간병비

장기요양 급여제공기준의 일반원칙

5

❉❉❉

가. 장기요양기관은 수급자 개인이 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존 중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.

나. 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로의 비용청구를 금지한다.

다. 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개ㆍ알선ㆍ유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 금지한다.

장기요양 급여이용의 본인일부부담금 면제 등

6

❉❉❉

가. 100% 면제 대상 : 기초생활수급권자

나. 50% 감경 대상

○ 의료급여수급권자

○ 소득ㆍ재산 등이 장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자로 도서 ․ 벽지 · 농어촌 등의 지역에 거주하는 자

○ 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해의 정도가 일정 기준에 이르는 생계가 곤란한 자

다. 수급자 전액본인부담 대상

○ 노인장기요양보험법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니한 장기요양급여

○ 수급자가 장기요양 인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액

○ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여

장기요양급여의 신청절차

7

❉❉❉

가. 수급자가 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 장기요양 인정서를 제시하여야 한다.

나. 의료급여수급권자는 장기요양급여를 받으려면 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 별지 제10호서식의 「장기요양기관 입소 ･ 이용의뢰서」승인을 받아야 한다.

다. 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인 후 급여를 제공하여야 한다.

장기요양급여의 계약방법 및 내용

8

❉❉❉

가. 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 「① 계약 당사자 ② 계약기간 ③ 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 ④ 비급여대상 및 항목별 비용」내용이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서로 체결하여야 한다. 장기요양기관은 계약서를 2부를 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 한다.

나. 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식 및 별지 11호의2서식의 「장기요양급여 제공계획서」를 공단에 통보하여야 한다.

장기요양급여의 기록 등

9

❉❉❉

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지의 「장기요양급여제공기록지」에 장기요양급여 제공내용 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.

장기요양급여의 이용 시 유의사항

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❉❉❉

수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 ① 수급자의 가족을 위한 행위 ② 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위 ③ 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공을 해서는 아니 된다.

장기요양급여의 중복수급 금지

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❉❉❉

가. 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여(복지용구)를 받는 경우에는 급여이용이 가능하다.

나. 수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기 보호 급여를 2가지 이상 받을 수 없다. 다만, 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우 동일한 시간에도 불구하고 각각의 급여를 받을 수 있다.

장기요양급여의 제한사유

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❉❉❉

가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우

나. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우

다. 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 장기요양사업 수행에 필요한 자료 제출의 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우

라. 장기요양급여를 받을 수 있는 자가 업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른 장기요양급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 경우

마. 장기요양급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 장기요양급여에 상당하는 급여를 받거나 장기요양급여에 상담하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 장기요양급여를 하지 아니함

바. 장기요양보험 가입자가 장기요양보험료를 6회 이상 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 장기요양급여를 실시하지 아니할 수 있음

☞ 장기요양보험료를 6회 이상 체납한 상태에서 장기요양급여를 제공받은 경우에 공단은 장기요양기관에 지급한 장기요양급여비용을 수급자로부터 환수할 수 있음

Ⅲ

장기요양기관

장기요양기관의 종류 및 기준

1

❉❉❉

가. 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

○ 노인복지법 제38조에 따른 재가노인복지시설로서 노인장기요양보험법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

☞ 방문요양서비스, 주･야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스, 그 밖의 서비스

○ 노인장기요양보험법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관

☞ 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주･야간보호, 단기보호, 기타재가급여

나. 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

○ 노인복지법 제34조제1항제1호에 따른 노인요양시설로서 노인장기요양보험법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

○ 노인복지법 제34조제1항제2호에 따른 노인요양공동생활가정으로서 노인장기요양보험법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

장기요양기관의 지정

2

❉❉❉

가. 장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 별지 제19호서식의 「장기요양기관 지정신청서」에 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 제출하여야 한다.

나. 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 장기요양에 필요한 별표1)의 「장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설･인력기준」을 갖추어야 한다.

다. 장기요양기관 지정신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 시설 및 인력기준의 요건을 확인한 후 별지 제20호서식의 「장기요양기관 지정서」를 발급하여야 한다.

재가장기요양기관의 설치신고

3

❉❉❉

가. 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 별표1)의 「장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설･인력기준」을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고를 하면 장기요양기관으로 본다.

설치신고 제출서류

1. 별지 제21호서식의「재가장기요양기관 설치신고서」

☞ 공동으로 설치ㆍ운영하려는 경우 연명으로 신고서를 제출해야 함

2. 정관 1부(법인만 해당)

3. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부

☞ 주ㆍ야간보호 및 단기보호만 해당

4. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부

☞ 주ㆍ야간보호 및 단기보호만 해당

5. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부

6. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부

7. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 1부(복지용구만 해당)

나. 재가장기요양기관의 설치신고서를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제22호서식의「재가장기요양기관 설치신고증명서」를 발급하여야 한다.

시설ㆍ인력에 관한 변경

4

❉❉❉

가. 장기요양기관은 시설 및 인력 중 중요한 사항을 변경하는 경우엔 반드시 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 신고를 하여 장기요양 기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서를 다시 발급받아야 한다.

중요한 사항

1. 장기요양급여의 종류

2. 장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 : 관할 시ㆍ군ㆍ구 안에서의 소재지를 변경할 경우

3. 입소(이용) 정원

4. 법인대표자

5. 시설 및 인력현황

나. 신고서류

○ 별지 제23호서식의 「장기요양기관 변경신고서」

○ 변경사항을 증명할 수 있는 서류

○ 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서

정보안내 등

5

❉❉❉

장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하도록 하고 장기요양기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양기관별 급여의 내용, 시설ㆍ인력 등 현황자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하며, 내용이 변경되는 경우에는 지체 없이 그 내용을 반영하여 게시하여야 한다.

인터넷 홈페이지에 게시해야 하는 내용

1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진

2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원

4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류

5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

6. 비급여대상 항목별 비용

장기요양기관의 의무

6

❉❉❉

가. 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

나. 장기요양기관은 장기요양급여의 제공기준ㆍ절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다.

다. 장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 별지 제24호서식의 「장기요양급여비용 명세서」를 교부하여야 하며, 만일 수급자가 세부산정 내용을 요구하면 이를 제공하여야 한다.

라. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은 다음 각 호의 장기요양급여 제공에 관한 자료를 문서 또는 전자문서로 기록 · 관리하고, 이를 장기요양급여가 종료된 날로부터 5년간 보존하여야 한다.

○ 장기요양 급여계약에 관한 서류

○ 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서

○ 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

○ 방문간호지시서

○ 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 「본인부담금수납대장」을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

마. 장기요양기관은 수급자가 소득세법에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 「장기요양급여비 납부확인서」를 발급하여야 한다.

폐업신고 등

7

❉❉❉

가. 장기요양기관은 폐업하거나 휴업하고자 하는 경우 폐업이나 휴업 예정일 전 30일까지 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하여야 한다.

나. 재가장기요양기관의 장은 기관의 폐업 또는 휴업을 하고자 하는 때 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이를 신고하여야 한다.

장기요양기관 및 재가장기요양기관이 폐업 또는 휴업할 경우 제출서류

1. 별지 제26호서식의「장기요양기관 폐업․휴업 신고서」

2. 폐업 또는 휴업 의결서(법인인 경우) 1부

3. 수급자에 대한 조치계획서 1부

4. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업인 경우)

다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은 폐업 또는 휴업 신고를 할 때 보존기간중인 장기요양급여 제공 자료를 휴업일 또는 폐업일까지 공단으로 이관하여야 한다.

다만, 휴업 신고인 경우에는 별지 제36호서식의 「장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서」를 휴업 예정일 전까지 공단에 제출하여 공단의 허가를 받았으면 장기요양급여 제공 자료를 직접 보관할 수 있다.

급여제공 서류 이관 시 제출서류

1. 별지 제36호서식의「장기요양급여 제공자료 공단이관 신고서」

2. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표

3. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표

장기요양기관의 지정취소 등

8

❉❉❉

가. 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다.

○ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우(1호)

○ 지정기준에 적합하지 아니한 경우(2호)

○ 장기요양급여를 거부한 경우(3호)

○ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우(4호)

○ 질문ㆍ검사 및 자료의 제출 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우(5호)

○ 장기요양기관의 종사자 등이 다음 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우(6호)

① 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위

② 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위

③ 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

나. 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 재가장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 6개월의 범위 내에서 영업정지를 명하거나 폐쇄명령을 할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 폐쇄명령을 하여야 한다.

○ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우(1호)

○ 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우(2호)

○ 「가3호부터 6호까지」의 규정 중 어느 하나에 해당하는 경우

다. 별표 2)의 「행정처분의 기준」에 따라 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 그 처분을 받은 날부터 별표 3)의 「장기요양기관의 재지정 및 재신고 금지기간」에서 정하는 기간 동안에는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받거나 신고할 수 없다.

Ⅳ

장기요양기관의 행정사항

노인학대 예방

1

❉❉❉

수급자 노인에 대하여 신체적, 정신적, 정서적, 성적폭력, 경제적 착취, 가혹, 방임, 유기를 할 경우에 노인복지법 등에 의해 처벌을 받을 수 있으므로 노인학대를 예방하여야 한다.

▶ Tip1.             노인학대 신고전화

1. 보건복지부 : ☎ 129

2. 노인보호전문기관 : ☎ 1577-1389

▶ Tip2.      노인학대 처벌기준(노인복지법 제39조의9 등)

1. 가해자

① 노인의 신체에 상해를 입히는 행위 : 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금

② 노인의 신체에 폭행을 가하는 행위 등 : 5년 이하의 징역 또는 1천500만원 이하의 벌금

③ 노인을 위해 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하는 행위 : 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금

④ 노인복지법에 의한 학대노인의 보호와 관련된 업무에 종사하였거나 종사하는 자가 그 직무상 알게 된 비밀을 누설한 행위 : 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금

2. 학대를 알고도 신고하지 않는 의사, 시설 상담원 등 : 과태료 1차 100만원, 2차 200만원, 3차 300만원

장기요양기관 게시항목

2

❉❉❉

장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다.

성희롱 등의 예방

3

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가. 요양보호사는 일정한 교육을 이수하고 시험에 합격한 국가자격을 취득한 자로 장기요양기관에 소속되어 수급자가 건강하고 편안한 노후를 보낼 수 있도록 신체활동 ․ 가사활동 및 개인활동 등을 지원하는 어르신의 조력자이다.

나. 따라서 요양보호사와 수급자 및 그 가족은 서로의 인격을 존중하여 장기요양급여 제공과정에서 발생할 수 있는 부적절한 언행, 인권침해 및 성희롱 등을 예방하여야 한다.

만일 「성폭력범죄의 처벌 및 피해자보호 등에 관한 법률」에 적용되는 성희롱이라 판단되는 경우 「남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률」에 따라 민 ․ 형사상 책임이 적용된다.

1. 장기요양 인정신청

◯ 장기요양 인정신청이란 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 등이 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니며, 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리가 부여되는 것을 의미한다.

◯ 인정신청 자격은 거동이 불편한 65세 이상 또는 65세 미만의 자로 치매 등 노인성질병을 가진 자이며, 장기요양 특성상 신청인 본인의 신체적 ․ 정신적 장애 등을 고려하여 본인 외에도 그 가족 또는 친족 등이 대리인을 증명할 수 있는 신분증 및 서류를 제시하거나 제출하면 인정신청 대리를 인정하고 있다.

◯ 인정신청은 전국 어디서나 공단에 신청할 수 있으며, 신청 방법으로는 방문, 우편, 팩스, 인터넷이 있다. 다만, 65세 미만은 인터넷 신청이 불가능하고 신청시에 의사소견서 또는 진단서를 첨부하여야 한다.

◯ 신청서를 제출한 날부터 특별한 사유가 아니면 30일 이내에 등급판정이 완료되며, 수급자는 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 전달받은 후에 장기요양급여를 이용할 수 있다.

◯ 장기요양인정 유효기간이 만료되기 전 90일 전부터 30일 전까지 갱신신청을 하여야 하며, 만일 수급자의 심신기능상태의 급격한 변화가 있을 경우에는 등급변경신청도 가능하다. 또한, 동일세대 가족으로부터 수발이 곤란한 경우 등의 사유로 3등급자의 시설입소가 불가피한 경우에는 급여종류 또는 내용 변경신청이 가능하다.

2. 장기요양급여의 종류 및 내용

◯ 장기요양급여 종류로는 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주･야간보호, 단기보호, 기타재가급여), 시설급여(노인요양시설, 노인요양공동생활가정), 특별현금급여(가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비)가 있다.

◯ 재가급여를 이용 시에는 급여비용의 월 한도액(1등급 1,140,600원, 2등급 1,003,700원, 3등급 878,900원) 내에서만 가능하며, 초과비용은 전액 수급자가 부담하여야 한다.

◯ 장기요양기관은 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 하며,법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등의 비용청구가 금지된다. 또한, 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하는 등의 행위를 금지한다.

◯ 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우 등의 사유로 장기요양급여가 제한되며, 장기요양보험 가입자가 장기요양보험료를 6회 이상 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 장기요양급여를 실시하지 아니할 수 있다.

3. 장기요양기관

◯ 장기요양기관은 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관과 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 구분된다.

◯ 시설급여 장기요양기관으로는 노인복지법에 따른 노인요양시설과 노인요양공동생활가정으로 노인장기요양보험법에 따라 지정을 받아야 한다. 재가급여 장기요양기관은 노인복지법에 따른 재가노인복지시설(방문요양서비스, 주･야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스, 그 밖의 서비스)과 노인장기요양보험법에 따라 설치한 재가장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주･야간보호, 단기보호, 기타재가급여)으로 구분된다.

◯ 장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양기관 지정신청서에 일반현황 등을 적은 서류를 첨부하여 제출 후 지정을 받아야 하며, 재가장기요양기관은 시설･인력기준을 갖춘 후 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고만 하면 장기요양기관으로 본다.

◯ 장기요양기관은 정당한 사유가 아닌 경우 외에는 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 되며, 장기요양급여의 제공기준･절차 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다.

◯ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 장기요양기관은 지정을 취소하여야 하고, 재가장기요양기관은 폐쇄명령을 하여야 한다.

또한, 행정처분의 기준에 따라 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 그 처분을 받은 날부터 장기요양기관의 재지정 및 재신고 금지기간에서 정하는 기간 동안에는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받거나 신고할 수 없다.

4. 장기요양기관의 행정사항

◯ 수급자 노인에 대하여 신체적, 정신적, 정서적, 성적폭력, 경제적 착취, 가혹, 방임, 유기를 할 경우에 노인복지법 등에 의해 처벌을 받을 수 있으므로 장기요양기관은 노인학대 예방에 철저를 기하여야 한다.

◯ 장기요양기관은 운영규정의 개요 등을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 하며, 요양보호사와 수급자 및 그 가족은 서로의 인격을 존중하여 장기요양급여 제공과정에서 발생할 수 있는 부적절한 언행, 인권침해 및 성희롱 등을 예방하여야 한다.

참고문헌

1. 보건복지부(2012). 2012 노인보건복지 사업안내

2. 국민건강보험공단(2011). 2011년도 노인장기요양보험법 해설

3. 국민건강보험공단(2013). 노인장기요양보험법령집

4. 국민건강보험공단(2013). 노인장기요양보험 고시자료집

5. 국민건강보험공단(2013). 노인장기요양보험 업무처리지침집

(별표1)

「장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설·인력기준」

1. 시설의 규모

가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관

시설 전용면적 16.5제곱미터 이상(연면적 기준)

나. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관

시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이용정원이 6명 이상인 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 생활실 또는 침실 공간을 추가로 확보하여야 함)

다. 기타재가급여를 제공하는 기관

다음 1)부터 3)까지를 합한 공간, 다만 타 사업자와 복지용구의 보관 및 세정·소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 경우엔 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다.

1) 복지용구를 진열하고 진열된 복지용구를 수급자가 직접 보고 체험할 수 있는 공간

2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 사무실, 전시장 등과 별도의 공간

3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척·건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간

2. 시설 및 설비 기준

가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관

1) 다음 기준에 해당하는 시설･설비를 갖추어야 한다.

구 분	사무실	통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품	이동용 욕조 또는 이동목욕차량	혈압계, 온도계 등 방문 간호에 필요한 비품
방문요양	○	○
방문목욕	○	○	○
방문간호	○	○		○

2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다.

3) 의료기관(의사가 배치된 보건소·보건의료원 또는 보건지소와 보건진료소를 포함)을 개설·운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다.

4) "이동목욕차량"이란 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량으로 자동차 등록증 상 차량용도에 "이동목욕용"으로 표시되어 있거나 이동목욕용으로 구조변경 내용을 기재·등록한 차량을 말한다.

나. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관

1) 시설의 입지조건

보건·위생·안전·환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 한다.

구 분		생활실	침실	사무실	의료 및 간호사실	프로 그램실	물리 (작업)치료실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 및 건조장
주·야간 보호	수급자 10명 이상	○		○		○		○	○	○
	수급자 10명 미만	○		○		○		○	○
단기 보호	수급자 10명 이상		○	○		○		○	○	○
	수급자 10명 미만		○	○		○		○	○

2) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다.

☞ 도표 설명 예 : 주·야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 함.

3) 설비기준

가) 시설의 규모·구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 적합하여야 하며, 일조·채광·환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하

여야 한다.

나) 복도·화장실·생활실·침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고 손잡이 설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다.

다)「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다.

라) 급·배수 설비

(1) 급수설비는 상수도에 의한다.

다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는「먹는물관리법」에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

(2) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는「수도법」또는「먹는물관리법」에 따라 수질검사를 받아야 한다.

(3) 빗물·오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야 한다.

마) 건물 안 경사로

침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 한다.

다만,「승강기시설 안전관리법」에 따른 승객용 엘리베이터를 설치한 경우에는경사로를 설치하지 아니할 수 있다.

바) 기타 설비

(1) 복도·화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다.

(2) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다.

(3) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다.

(4) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록         잠금 장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출         입구 에 적정한 잠금장치를 하여야 한다.

사) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다.

(1) 생활실

(가) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 생활실을 두어야한다.

(나) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

(2) 침실

(가) 독신용·동거용·합숙용 침실을 둘 수 있다.

(나) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 구분하여야 한다.

(다) 수급자 1명당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다.

(라) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다.

(마) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보          관 설비를 설치하여야 한다.

(바) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기          에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다.

(사) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야           한다.

(아) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 한다.

(자) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

(3) 사무실

사무를 위한 적당한 집기·비품 및 탈의 공간을 갖추어야 한다.

(4) 의료 및 간호사실

진료 및 간호에 필요한 상용의약품·위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 한다.

(5) 프로그램 실

자유로이 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 갖추어 두어야           한다.

(6) 물리(작업)치료실

기능회복 또는 기능감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과         필요한 설비 및 장비를 갖추어야 한다.

(7) 식당 및 조리실

(가) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 한        다.

(나) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 한다.

(다) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추        어야 한다.

(라) 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 조리실을 두지 않을 수 있        다.

(8) 세면장 및 목욕실

(가) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다.

(나) 욕탕샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어        야 한다.

(다) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는         깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의         손잡이 기둥을 설치하여야 한다.

(라) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도 이상이 되지 아니하도록 하여야 한다.

(9) 세탁장 및 건조장

세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다.

다. 기타재가급여를 제공하는 기관

1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다.

구분	사무실	진열 및 체험공간	세정 · 수리 등 사업에 필요한 설비 및 비품
복지용구	○	○	○

3. 인력기준

가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

1) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관

구분		관리 책임자	사회 복지사	요양보호사	간호 (조무)사	물리(작업)치료사	치과 위생사	사무원	조리원	보조원 (운전사)
방문요양		1명	필요수	15명 이상(1급 또는 2급) ※농어촌지역은 5명 이상(1급 또는 2급)				필요수		필요수
방문목욕		1명		2명 이상(1급)				필요수		필요수
방문간호		1명			1명 이상		1명 이상 (구강위생 제공하는 경우)
주·야간 보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	수급자 7명당 1명 이상(1급)	1명 이상			필요수	필요수	필요수
	수급자 10명 미만	1명			1명 이상				필요수	필요수
단기 보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	수급자 4명당 1명 이상	수급자 25명당 1명	1명 (수급자 30명 이상)			필요수	필요수
	수급자 10명 미만	1명			1명				필요수	필요수

☞ 도표 설명 예 : 주·야간보호 수급자 10명 이상의 경우에 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 중 1명 이상의 인원을 두어야 함.

2) 기타재가급여를 제공하는 기관

관리책임자	사무원
1명	필요 수

나. 재가급여사업(기타재가급여는 제외)의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무)하는 자로 한다.

다만, 요양보호사 1급은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다.

다. 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다.

라. 방문요양을 제공하는 기관은 요양보호사의 20퍼센트 이상은 상근하는 자로 두어야 한다.

마. 가목에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다.

바. 재가급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급 및 2급의 직무는 다음과 같다.

1) 요양보호사 1급

수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활지원서비스 제공

2) 요양보호사 2급

수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활지원서비스 제공

사. 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다.

다만, 의료기관을 개설·운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다.

아. 주·야간보호 및 단기보호급여를 제공하는 기관에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 없다.

자. 아목에도 불구하고 단독주택 및 공동주택에서 수급자 10명 미만의 주·야간보호  급여를 제공하는 경우에는 관리책임자가 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급 자격이 있으면 주·야간보호에 근무하는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급과 각각 겸직할 수 있다.

이 경우 상시적으로 근무하는 종사자는 관리책임자를 포함해 2인 이상으로 한다.

차. 모든 종사자는 기관의 장(법인의 대표자)과 근로계약이 체결된 자이어야 한       다.

4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여 제외)를 동시에 제공하는 기관에 대한 특례

가. 시설 및 설비기준에 관한 특례

재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다.

나. 인력기준에 관한 특례

1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영 할 수 있다.

다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호 사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로한다.

2) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 수 있다.

3) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다.

4) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관이 방문요양사업을 병설하여 운영하는 경우에는 방문요양사업의 요양보호사는 10명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상)으로 할 수 있고, 방문요양의 상근하는 요양보호사는 공동으로 활용할 수 있다.

5) 주·야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 상호 겸직하여 운영할 수 있다.

다만, 이 경우 사회복지사는 수급자 50명당 1명, 간호(조무)사는 수급자 25명당 1명, 물리(작업)치료사는 수급자 30명 이상일 경우 1명을 배치하여야 한다.

6) 주·야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 제3호가목1)에 해당하는 요양보호사를 각각 두되 공동으로 활용할 수 있다.

5. 재가급여(기타재가급여 제외)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경     우의 특례

가. 시설 및 설비기준에 관한 특례

1) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여  운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으로 사용할 수 있다.

2) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에는 생활실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다.

다만, 이 경우 시설의 연면적은 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다.

나. 인력기준에 관한 특례

1) 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다.

다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우, 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다.

2) 주·야간보호를 제공하는 기관을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다.

(별표2)

「행정처분의 기준」

위반행위	해당 조항	지정취소기준
		1차 위반	2차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	지정 취소
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우	법 제37조제1항제2호	경 고	지정 취소
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제1항제3호	경 고	지정 취소
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경 우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경 우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	경고 지정 취소	지정 취소
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	경 고	지정 취소
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자 를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	경 고	지정 취소

Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준

비고 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액×100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준

위반행위	해당 조항	영업정지 또는 폐쇄명령기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으 로 신고한 경우	법 제37조 제3항제1호	폐쇄 명령
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조 제3항제2호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기 요양급여를 거부한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으 로 재가급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우	법 제37조 제3항제3호	경고 영업정지 10일 영업정지 20일 영업정지 30일	영업 정지 60일	폐쇄 명령
5. 법 제60조에 따른 자료의 제출요 구를 거부ㆍ방해하거나 거짓자료를 제출한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
6. 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고 하거나 거짓자료를 제출한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	폐쇄 명령
7. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하 거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주 는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급 자 를 유기하거나 의식주를 포함 한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령

비고  1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요 양급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 부당청구액이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다.

3) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

(별표3)

「장기요양기관의 재지정 및 재신고 금지기간」

지정취소의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정 을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	6개월
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합 하지 아니한 경우	법 제37조제1항제2호	2개월
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급 여를 거부한 경우	법 제37조제1항제3호	3개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여 비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	2개월
		4개월
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문ㆍ 검사 및 자료의 제출요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	2개월
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목 의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상 해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭 행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	6개월

1. 지정취소된 장기요양기관의 재지정 금지기간

비고 1. 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2. 지정취소처분을 받은 자가 취소처분을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 지정취소처분을 받으면 그 재지정 금지기간을 2배로 한다.

2. 폐쇄명령을 받은 재가장기요양기관 재신고 금지기간

폐쇄명령의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조제3항제1호	6개월
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조제3항제2호	2개월
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요 양급여를 거부한 경우	법 제37조제3항제3호	3개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우	법 제37조제3항제3호	4개월
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질 문ㆍ검사 및 자료의 제출 요구를 거 부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거 나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제3항제3호	2개월
6. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다 음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거 나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급 자를 유기하거나 의식주를 포함 한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제3항제3호	6개월

비고  폐쇄명령처분을 받은 자가 폐쇄명령을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 폐쇄명령을 받으면 그 재신고 금지기간을 2배로 한다.

[별지 제1호의2서식] <개정 2010.2.24>					(앞 쪽)
① 신청구분		□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서 □ 장기요양등급 변경신청서 □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서
신청인 (본인)		② 성명		③ 주민등록번호					-
		④ 주민등록지
		⑤ 실제거주지
		⑥ 전화번호				휴대전화
보호자		⑦ 성명		⑧ 신청인 과의 관계					⑨ 전화번호
대리인		⑩ 성명		⑪ 주민등록번호					-
		⑫ 주소
		⑬ 전화번호					휴대전화
		⑭ 유형	1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원				3. 시장·군수·구청장이 지정한 자
⑮ 변경신청 시 사유
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류·내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서
[(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 30일 정도 소요됩니다).
신청인	접수 및 처리(국민건강보험공단)
신청서 제출 장기요양급여 이용 방문조사 및 등급판정 장기요양등급 등 결과통보 신청서 접수 및 확인
<작성요령 및 유의사항>
①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ●치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) ●매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 경우 ②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩～⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑭: 대리인의 유형을 1～3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.

[별지 제2호서식] <개정 2011.8.19>

유효기간 : 발급일로부터 30일

(제1쪽 앞면)

의 사 소 견 서

※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
신청인 (본인)	성 명	주민등록번호 ( 세)
	주 소 (전화번호 )
발급 구분	□ 65세 이상자		□ 65세 미만자

※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.
구분	질병명	질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류	가. 알츠하이머병에서의 치매	□ F00
	나. 혈관성 치매	□ F01
	다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02
	라. 상세불명의 치매	□ F03
	마. 알츠하이머병	□ G30
	바. 지주막하출혈	□ I60
	사. 뇌내출혈	□ I61
	아. 기타 비외상성 두개내 출혈	□ I62
	자. 뇌경색증	□ I63
	차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	□ I64
	카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	□ I65
	타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	□ I66
	파. 기타 뇌혈관질환	□ I67
	하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	□ I68
	거. 뇌혈관질환의 후유증	□ I69
	너. 파킨슨병	□ G20
	더. 이차성 파킨슨증	□ G21
	러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22
	머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
	버. 중풍후유증(中風後遺症)	□ U23.4
	서. 진전(振顫)	□ U23.6
※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

(제1쪽 뒷면)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일

1)                                                발병 연월일(       년    월    일경)

2)                                                발병 연월일(       년    월    일경)

3)                                                발병 연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동가능성

□ 호전 가능  □ 현 상태 유지  □ 악화 가능  □ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분	좌측	우측
상지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동 범위
상지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목ㆍ손가락관절 □좌 □우)
하지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		□ 없음 □ 있음
		제한 이유:
사지결손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

3) 운동상태
보행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증**	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부	□ 없음	□ 있음
	제한 이유:

(제2쪽 앞면)

나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장소 지남력***	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애

* 신체 움직임의 부조화 여부

** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

2) 문제행동 유무
□ 없음
□ 있음	□ 망상	□ 환각	□ 수면장애	□ 서성거리며 안절부절 못함
	□ 길을 잃음	□ 공격적, 파괴적 행동	□ 밖으로 나가려 함	□ 돈/물건 등 감추기
	□ 부적절한 옷 입기	□ 불결한 행동	□ 거부증	□ 우울 기분
	□ 그 밖의 특이 증상:

다. 일상생활 자립도
장애노인	□ 정상	□ 생활자립	□ 준 와상상태	□ 완전 와상상태
치매노인	□ 자립	□ 불완전자립	□ 부분의존	□ 완전의존

3. 의료적 처치 필요항목
기관지 절개	□ 없음	□ 있음	도뇨관	□ 없음	□ 있음
욕창	□ 없음	□ 있음	장루	□ 없음	□ 있음
경관 영양	□ 없음	□ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음	□ 있음
암성 통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음	□ 있음	기타( )	□ 없음	□ 있음
비고

※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다.

예시)  • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인

• 욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등

[별지 제3호서식]
의사소견서 발급의뢰서 관리번호:
발급대상자		주민등록번호
주 소
본인일부 부담금	□ 일반(20%) □ 의료급여 수급권자(10%) □ 저소득층․생계곤란자 경감대상자(10%) □ 국민기초생활보장 수급권자(면제)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. . . . 국민건강보험공단 이사장 (인)
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

[별지 제5호서식] <개정 2010.2.24>								(제1쪽 앞면)
장기요양인정조사표 1. 일반사항
① 구분	□장기요양인정신청				□갱신신청				□등급변경신청				□이의신청
② 조사원	성명								소속(지사)
	조사장소								조사일시
③ 신청인 (본인)	성명								주민등록번호
	전화번호								도서·벽지 대상자						☐도서지역 ☐벽지지역
	주민등록지
	실제거주지
	장기요양등급								유효기간
	보호자 또는 주수발자 성명(관계)		( )						보호자 또는 주수발자 전화번호
④ 참석인	성명					신청인과의 관계					전화번호
⑤ 주거상태	□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 □양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 ☐기타( )
⑥ 동거인	현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능
	□독거 □손자녀	□부부 □친척			□부모 □친구·이웃				□자녀(며느리, 사위 포함) □입소시설관계자 □기타( )
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수·일수 기재)	재가급여			□방문요양( 회/월) □방문간호( 회/월) □단기보호( 일/월)						□방문목욕( 회/월) □주·야간보호( 일/월) □복지용구(구입·대여)
	시설급여			□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정
	특별현금급여			□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비
	그 밖의 서비스			□노인돌보미 □가사간병도우미 □보건소사업( ) □개인 간병인 □독거노인생활관리사 □기타( )
⑧ 희망급여종류	현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능
	재가급여			□방문요양 □단기보호			□방문목욕 □방문간호 □주□야간보호 □복지용구(구입·대여)
	시설급여			□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정
	특별현금급여			□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비
	1순위 희망급여종류
⑨ 등록장애	※장애의 종류 및 등급기재
<참고사항>
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

2. 장기요양인정·욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.

항목	기능자립정도			장애의 원인
	완전 자립	부분 도움	완전 도움	신체	인지·행동변화 등
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활 자립	□준 와상 상태	□완전 와상 상태
치매노인(인지증)	□자립	□불완전 자립	□부분 의존	□완전 의존

※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √ 표로 표시    함.

(제2쪽 앞면)

나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	기능 자립 정도
	완전 자립		부분 도움		완전 도움		수행하지 않음
① 집안일 하기
② 식사 준비하기
③ 빨래하기
④ 금전 관리
항목	완전 자립	적은 부분 도움			많은 부분 도움			완전 도움
⑤ 물건 사기
⑥ 전화 사용하기
⑦ 교통수단 이용하기
항목	완전 자립			부분 도움		완전 도움
⑧ 근거리 외출하기
⑨ 몸 단장하기
⑩ 약 챙겨먹기

(제2쪽 뒷면)

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다.
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다.
④ 자신의 나이와 생일을 모른다.
⑤ 지시를 이해하지 못한다.
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다.
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다.
⑧ 계산을 하지 못한다.
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다.
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다.

(제3쪽 앞면)

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항 목	증 상 여 부
	예	아니오
①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다
②헛것을 보거나 환청을 듣는다
③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다
⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다
⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
⑩물건을 망가트리거나 부순다
⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다
⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
⑬옷을 부적절하게 입는다
⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다
⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
⑯혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다
⑰이유없이 크게 소리치고 고함을 친다
⑱공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다
⑲음식이 아닌 물건 등을 먹는다
⑳쓸데없이 간섭하거나 참견한다
21.식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다
22.귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다

(제3쪽 뒷면)

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	증상 유무		항목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
① 기관지 절개관 간호			⑥ 암성통증 간호
② 흡인			⑦ 도뇨(導尿) 관리
③ 산소요법			⑧ 장루 간호
④ 욕창 간호			⑨ 투석 간호
⑤ 경관 영양			⑩ 당뇨발 간호

※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애 없음	불완전 운동장애	완전 운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한 없음	한쪽관절 제한	양관절 제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절

(제4쪽 앞면)

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.

용구	보유	희망	용구	보유		희망
				구입	대여	구입	대여
① 이동변기			⑪ 수동휠체어
② 목욕의자
③ 보행차			⑫ 전동침대
④ 보행보조차
⑤ 안전손잡이			⑬ 수동침대
⑥ 미끄럼 방지용품＊
⑦ 간이변기(간이대변기·소변기)			⑭ 욕창예방 매트리스
⑧ 지팡이
⑨ 욕창예방 방석			⑮ 이동 욕조
			⑯ 목욕리프트
⑩ 자세변환 용구
＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말

※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원형태

① 주 수발자	□없음 □배우자 □부모 □자녀(며느리, 사위 포함) □손자녀 □친척 □친구·이웃 □간병인 □자원봉사자 □기타( )
② 주 수발자의 도움영역	□신체기능 □사회생활기능 □정서적 지지
③ 하루 종일 혼자 있음	□예	□아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

(제4쪽 뒷면)

차. 시력·청력상태

① 시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
② 청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.

① 질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: )
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오.

[별지 제6호서식] <개정 2009.7.1>

	장기요양인정서				수급자 안내사항
	성 명				1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 법 제40조에 따라 「국민기초생활 보장법」상 수급권자는 본인일부부담금이 면제되고, 「의료급여법」상 수급권자는 본인일부부담금이 50% 경감됩니다. 3. 장기요양급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 장기요양급여가 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 공단에 신청하여야 합니다.
	주민등록번호
	장기요양인정번호
	장기요양등급
	유 효 기 간
	장기요양급여의 종류 및 내용
	장기요양등급판정 위원회 의견
	국민건강보험공단 이사장(직인)
	전화번호: 주소: 홈페이지: www.longtermcare.or.kr
	발행일자:

163㎜×127㎜[120g/㎡(보존용지 1종)]

[별지 제7호서식] <개정 2010.2.24>
	장기요양인정번호 L
	표준장기요양이용계획서
본 서식은 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 계약하여 적정한 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 급여이용 계획서입니다.
성명		주민등록번호	-
장기요양등급	등급	발급일	. .
재가급여(월 한도액)	1월당	원	본인일부 부담금(율)	재가 급여	%
시설급여	노인요양시설	1일당	원
노인전문요양시설	1일당	원
시설 급여	%
노인요양 공동생활가정	1일당	원
장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태	장기요양 목표
장기요양 필요 내용
수급자 희망급여
유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용
급여 종류	횟수	장기요양 급여비용	본인부담금
	주		회	( 분)		원		원
			원		원
			원		원
합 계		원		원
복지용구
□ - -	지사	담 당 자
국민건강보험공단 이사장 (직인)

[별지 제9호서식]
대리인 지정서
신청인 (본인)	성 명		주민등록번호		-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
대리인	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. . . . ○○○ 시장․군수․구청장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지 제10호서식] <개정 2010.2.24>
발급번호: 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서
수급자	성명		주민등록번호				-
	장기요양등급		장기요양 인정번호
	주소
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성명		신청인과의 관계					전화번호
대리인	성명		주민등록번호					-
	유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원		3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호	(휴대전화)
비용 부담주체	시ㆍ군ㆍ구				협약번호
급여개시일자
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. . . . 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (인) 장기요양기관장 귀하 ※ 시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호:
<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호:

[별지 제11호서식] <개정 2010.3.19, 2011.8.19>
장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.						(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간

① 수급자	수급자 성명		주민등록번호
	장기요양등급		장기요양인정기호

② 계약 당사자	장기요양기관명		장기요양기관기호
	계약자 성명		수급자와의 관계
	전화번호 (이동전화번호)		계 약 일
	급여개시일		계약기간	～

③ 급여 계약 내용	급여 종류
	월	일	이용시간	수가	횟수/월	금액/월	요양보호사/간호사
							성명	자격/면허번호	수급자와의 관계
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
	합계		(원)

④ 복지용구 계약 내용	품목명	제품 코드	급여방식		계약일(또는 기간)	금액
			구입	대여
	합계	(원)

⑤ 비 급 여 계약 내용	항목	기간	단가/일	개수(또는 일수)/월	금액
	합계	(원)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

년    월    일

장기요양기관의 장(대표자)             (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                       E-mail:

국민건강보험공단 이사장 귀하

작성요령

① 수급자

- 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(이동전화번호)를 적습니다.

- 계약일 : 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일 : 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다.

- 계약기간 : 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류 : 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 월 : 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다.

- 일 : 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다.

- 이용시간 : 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00).

- 수가 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는수가로 적습니다.

- 횟수/월 : 해당수가의 월 제공횟수를 적습니다.

- 금액/월 : 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 요양보호사/간호사 : 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다.

한편, "수급자와의 관계"는 수급자의 "배우자,  직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈  족 및 배우자의 형제자매"에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다.

- 합계 : 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다.

④ 복지용구 계약내용

- 품목명 : 해당 제품의 품목명을 적습니다.

- 제품 코드 : 복지용구 고시에 명시되어있는 제품 코드를 적습니다.

- 급여방식 : 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다.

- 계약일(또는 기간) : 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 적습

니다.

- 금액 : 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다.

- 합계 : 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다.

⑤ 비급여 계약내용

- 항목 :「노인장기요양보험법 시행규칙」제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간 : 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.

- 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다.

(예시 : 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수(또는 일수)/월 : 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다.

- 금액 : 항목별 총 금액을 적습니다.

- 합계 : 항목별 총 금액의 합계를 적습니다.

(뒷 쪽)

유의사항

1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 제공계획서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

[별지 제11호의2서식] <개정 2010.3.19>								(앞 쪽)
장기요양급여 제공계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)
① 수급자	수급자 성명						주민등록번호
	장기요양등급						장기요양인정번호
②계약 당사자	장기요양기관명						장기요양기관기호
	계약자 성 명						수급자와 관계
	전화번호(휴대폰)						계 약 일 자
	급여개시일자						계 약 기 간					～
③급여 계약 내용	급여종류
	월	서비스분류			수가					횟수/월	금액/월
	합계				(원)
④ 비급여 계약 내용	항목		기간			단가/일			개수(일수)/월				금액
	합계		(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하

(뒤 쪽)

작성요령 및 유의사항

<작성요령>

① 수급자

- 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다.

- 계약일자 : 계약을 체결한 날짜를 기재합니다.

- 급여개시일자 : 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자    를 기재합니다.

- 계약기간 : 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 기재합니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류 : 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 월 : 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다.

- 서비스 분류 : 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다.

- 수가 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당   등 해당하는 수가로 기재합니다.

- 횟수/월 : 수가별 월 총 횟수를 기재합니다.

- 금액/월 : 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계 : 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다.

④ 비급여 계약내용

- 항목 :「노인장기요양보험법 시행규칙」제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다.

- 기간 : 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다.

- 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다.

(예시 : 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우 단가는 4,500원으로 기재)

- 개수(일수)/월 : 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다.

- 금액 : 항목별 총 금액을 기재합니다.

- 합계 : 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다.

<유의사항>

- 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다.

- 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

[별지 제12호서식] <개정 2009.7.1>									(앞쪽)
장기요양급여제공기록지(방문요양)
장기요양 기관기호					장기요양기관명								장기요양등급
수급자 성명					주민등록번호								장기요양인정번호
년 월/일			/			/		/			/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실 이용하기
취사
청소 및 주변정돈
세탁
외출 시 동행
일상업무 대행
말벗, 격려 및 위로
생활상담
의사소통 도움
기타
총 급여 제공시간
시작	종료
비 고
장기요양요원 성명(인 또는 서명)
본인 또는 보호자 성명(인 또는 서명)
* 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다. * 위 서비스 이외 각 기관 특성 상 중요 서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타 란에 기재합니다. * 비고 란은 대상자의 특이상태 등을 기록합니다.

(뒤쪽)
구분		세부내용	구분		세부내용
신체활동 지원			일상생활 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함		취사	식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
머리감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
옷 갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리		개인활동 지원
			외출 시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, 사용물품 정리
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리		일상 업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행, 병원 약타오기 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
			정서지원(우애서비스)
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 걷기 또는 보행도움, 산책
			말벗, 격려 및 위로	안부확인을 위한 방문, 말벗, 격려
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움		생활상담	생활상의 문제 등 상담 및 조언
			의사소통 도움	대화, 편지, 전화 등의 방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			그 밖의 제공 서비스	위에 열거되지 않은 서비스 내용 기재

[별지 제13호서식] <신설 2008.6.11>
장기요양급여제공기록지(방문목욕)
장기요양 기관기호				장기요양 기관명					장기요양 등급
수급자 성명				주민등록 번호					장기요양 인정번호
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용 여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용 여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용 여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항

[별지 제14호서식] <신설 2008.6.11>
장기요양급여제공기록지(방문간호)
장기요양 기관기호					장기요양 기 관 명				장기요양 등급
수급자 성명					주민등록번호				장기요양인정번호
방문간호 지시서	의료기관 명칭						발급일자	유효기간		의사면허번호		방문횟수
												주 회
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항

[별지 제15호서식] <신설 2008.6.11>										(앞쪽)
장기요양급여제공기록지(주ㆍ야간보호)
장기요양 기관기호					장기요양 기 관 명									장기요양 등급
수급자 성명					주민등록번호									장기요양인정번호
년 월/일			/			/			/			/			/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활동작훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
기타 재활치료
외출(산책)시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리 지원 등의 서비스 기재 - 대상자 특성 등 기재 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
시작	종료
작성자 성명 (인 또는 서명)

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
		영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리	배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리	그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움	의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책	치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		응급서비스
		응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		기타
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련	외출시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공	의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련	언어치료	발성연습, 구음 연습
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등	인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등

[별지 제16호서식] <신설 2008.6.11>							(앞쪽)
장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호)
장기요양기관기호				수급자 성명					장기요양등급				침실	호(실)
장기요양 기관명				주민등록번호							장기요양인정번호
년 월/일		/	/		/			/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
침구ㆍ린넨교환
환경관리
물품관리
세탁물관리
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활 동작 훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
그 밖의 재활치료
외출(산책) 시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리지원 등의 서비스 기재 - 대상자 특성 등 기재 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
작성자 성명 (인 또는 서명)

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리
		배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리
		그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책
		시설환경관리
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		침구ㆍ린넨 교환 및 정리	침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환
		환경관리	침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		물품관리	의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자 용돈관리
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		세탁물관리	세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
		치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
		응급서비스
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등
		응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
		기타
인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
		외출 시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
언어치료	발성연습, 구음 연습
		의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처

[별지 제17호서식] <개정 2009.7.1, 2010.9.1>	(앞면)
가족요양비 지급 신청서
① 신청인 (본인)	성명		주민등록번호	-
주민등록지
실제거주지
전화번호	(휴대전화)
②보호자	성명		신청인과의 관계		전화번호
대리인	③성명		④주민등록번호	-
⑤유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
⑥주소
⑦전화번호	(휴대전화)	E-mail	@
⑧ 신청 사유	□ 도서ㆍ벽지	□ 천재지변	□ 신체ㆍ정신ㆍ성격 등
신체ㆍ정신ㆍ성격 등 해당 사유에 표기	□「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자
□「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인
□ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
⑨요양 제공자	성명		신청인과의 관계		전화번호
주소		주민등록번호	-
⑩지급 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주(수급자)
⑪ 급여종류 변경신청 □	※ 신청사유 :
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	신청인(대리인) 제출서류	담당직원 확인사항 (동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
1. 신청사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 전염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인 : 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 별지 제9 호서식의 대리인 지정서	장애인등록증 (신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

	(뒷면)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 최장 30일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (국민건강보험공단)
	지급신청서 제출			접수 및 지급요건 확인
(장기요양인정서 발급)
	가족요양비 지급
<작성요령 및 유의사항 >
<작성요령> ①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록지 및 실제거주지의 주소, 전화번호를 적습 니다. ②: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ③ ～ ④: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑤: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑥ ～ ⑦: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑧: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 관련증빙서류를 함께 제출합니다. ⑨: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다. ⑩: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑪: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. <유의사항> 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다.

[별지 제19호서식] <개정 2010.3.19>	(제1쪽 앞면)
장기요양기관 지정신청서	처리기간
7일
신청인 (대표자)	① 성명		②주민등록번호	-
③ 주소		④ 전화번호
⑤ 기관명
⑥법인등록번호	-	⑦ 법인명
⑧ 설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환)
재가	재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호)
⑩ 소재지	□□□-□□□
전화번호		팩스번호		E-mail	@
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
※ 구비서류: 일반현황·인력현황 및 시설현황을 기재한 서류 각 1부	수수료
없 음

(제1쪽 뒷면)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 7일 정도 소요됩니다).
신청인				접수 및 처리 (시·군·구)
	지정신청서 제출				접 수 및 검 토
(지정서 발급)
	지정서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적습니다. ⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능). ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

[구비서류 1] 일반현황										(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명						④입소(이용)정원								급여종류				정원
														총원				명
② 장기요양 기관기호
③ 설치신고일자
⑤ 직원 현황	총인원	관리 책임자	자격(면허) 보유자																	기타
			소계	사회 복지사				의사	간호사		간호 조무사		치과 위생 사		요양 보호사		물리(작업)치료사		영양사
															1급	2급
	명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물면적				㎡		소유 형태			1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타
⑦ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항> ①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[구비서류 2] 인력(변경)현황							(제3쪽)
인력(변경)현황
□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
연 번	① 직종	이름	주민등록번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관 (자격유예)	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간 (자격유예)	자격증취득일		④ 근무형태	⑤ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일

(제4쪽)

<작성요령 및 유의사항>

① 직종 : 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무           사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호           사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원,            18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타

② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다.

③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다.

※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방                    문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사,                    8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료                    사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자,                     15. 영양사, 16. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지         만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련         된 자격·면허증을 모두 신고합니다.

④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다.

⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다.

⑥ 근무시작일/근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.

[구비서류 3] 시설(변경)현황	(제5쪽)
시설(변경)현황
□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
시설 현황
구분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕 장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고

*신고내용 ① 소독장비 ② 세정장비  ③기타

[별지 제20호서식] <개정 2008.6.11>

제   호

장기요양기관 지정서

장기요양기관명 :

장기요양기관기호 :

소 재 지 :

제공 가능한 장기요양급여의 종류 :

장기요양기관의 장 :              주민등록번호 :

(법인의 대표자)

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.

.     .     .

시장․군수․구청장(직인)

[별지 제21호서식] <개정 2010.2.24, 2010.9.1>	(앞 쪽)
재가장기요양기관 설치신고서	처리기간
7 일
신 청 인 (대표자)	①성명		②주민등록번호	-
③주소		④전화번호
⑤기 관 명
⑥법인등록번호		⑦법인명
⑧설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨급여종류	□방문요양	□방문목욕	□방문간호	□주ㆍ야간보호	□단기보호	□복지용구
⑩소 재 지	□□□-□□□
전화번호		팩스번호		E-mail	@
⑪사업개시 예정일
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양 기관으로 설치 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자): (서명 또는 날인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항
1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류 와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여 를 제공하는 경우에만 제출합니다)	1. 법인 등기사항 증명서 (법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
	수수료
없 음
본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)

(뒤 쪽)
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신고인					접수 및 처리 (시·군·구)
		설치신고서 제출				접 수 및 검 토
(설치신고증명서 발급)
	설치신고증명서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④ : 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ : 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥～⑦ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ : 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑨ : 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑩ : 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ⑪ : 사업개시 예정일을 적습니다.

[별지 제22호서식] <개정 2008.6.11>

제    호

재가장기요양기관 설치신고증명서

재가장기요양기관명:

재가장기요양기관기호:

소재지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:              주민등록번호:

(법인은 대표자)

「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다.

.      .      .

시장․군수․구청장 (직인)

[별지 제23호서식] <개정 2009.7.1, 2010.9.1>												(앞면)
장기요양기관 변경신고서
장기요양 기관의 장		① 성명							② 주민등록번호		-
		③ 주소		(전화번호)
④ 장기요양기관명						⑤장기요양기관 기호				⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
□ 장기요양급여의 종류 □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자							□ 입소(이용)정원 □ 인력현황 □ 시설현황
⑧ 변경내역					변경 전		변경 후						변경 일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 날인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류	장기요양기관의 장(대표자) 제출서류								담당공무원 확인사항
	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서								법인 등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)

				(뒷면)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (시·군·구)
	변경신고서 제출				접 수 및 검 토
(지정서·증명서 발급)
	지정서·증명서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <구비서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.

[별지 제24호서식] <개정 2008.6.11>
장기요양급여비용 명세서	□ 퇴소
□ 중간
장기요양 기관기호		장기요양기관명
주소	□□□-□□□	사업자등록번호
성명	장기요양 인정번호	급여제공기간	영수증 번호
		. . .～ . .
항목	금액	금액산정내역
급여	본인부담금①		총액(급여+ 비급여) ⑨(③+⑧)
공단부담금②
본인부담총액 ⑩(①+⑧)
급여 계③(①+②)
비급여	식사재료비④		이미 납부한 금액⑪
상급침실 이용에 따른 추가비용⑤		수납금액 ⑫ (⑩-⑪)	카드
현금영수증
현금
이·미용비⑥
합계
기타⑦
현금영수증
신분확인번호
현금승인번호
		※ 비고
비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)
신용카드를 사용하실때	회원번호		승인번호		할부		사용금액
카드종류		유효기간		가맹점번호
. . . 장기요양기관명 : 대표자 : □
* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수 증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으 로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입·대 여를 구분하여 기재하시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제25호서식] <신설 2008.6.11>
장기요양급여비 납부확인서 발급번호: -
수급자 성명					주민등록번호
장기요양기관명					사업자등록번호
장기요양기관 주소							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여 내역					소득공제 대상액
	총액		보험자 부담액	수급자 부담액		카드		현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
소득공제 대상액 총계
. . . 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제26호서식] <개정 2009.7.1>						(앞쪽)
① 신청 구분	장기요양기관 (□ 폐업 □ 휴업) 신고서
장기요양 기관의 장 (대표자)	② 성명			③ 주민등록번호				-
	④ 주소	(전화번호)
⑤ 장기요양기관명			⑥ 장기요양기관기호							⑦ 전화번호
⑧ 법인등록번호					⑨ 사업자등록번호
⑩ 폐업·휴업일자		폐업일자	년 월 일
		휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑪ 폐업·휴업사유
⑫ 연락처(폐업·휴업 후)		성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자): (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 4일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (시·군·구)
	신고서 제출			접 수, 검 토 및 처리
<작성요령 및 유의사항>
①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.

[별지 제36호서식] <신설 2011.4.7>
장기요양급여 제공자료	[ ]공단이관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			처리기간	3일
① 장기요양 기관 (신청인)	기관기호	기관명
대표자성명	전화번호
폐업일	휴업기간
② 자체보관 계획
보 관 기 간
보 관 장 소
보관책임자	성명	전화번호
③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실및훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 장기요양 급여계약에 관한 서류
2. 장기요양급여제공기록지
3. 방문간호지시서
4. 장기요양급여비용 명세서 부본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음함.
④ 장기요양급여 제공 자료 인계ㆍ인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
「노인장기요양보험법」 제36조 및 같은법 시행규칙 제28조2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
구비서류		1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부. 2. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장													수수료 없 음
주) 공단은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제36호서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작 성 방 법 및 유 의 사 항
<작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 “✔”표시를 합니다 - 장기요양급여 제공자료 공단이관 신청서: 장기요양기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 공단이관 신청하려는 경우 - 장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서: 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 장기요양기관의 기본사항을 적습니다. - 기관기호: 장기요양기관의 기관기호를 적습니다. - 기관명: 장기요양기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 장기요양기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 장기요양기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 장기요양기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 장기요양기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 장기요양급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(장기요양기관장)를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 공단이관(휴업ㆍ폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 장기요양급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료를 공단에 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 공단 관할지사에서 작성합니다. <유의사항> ※ 장기요양급여 제공 자료 공단이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 “③장기요양급여 제공 자료 목록 및 수량”의 기재 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성			□		접 수	□		이관자료 확인	□		결 재	□		접수증 교부
	신청인				관할 지사			관할 지사			관할 지사			관할 지사

[구비서류 1]						(제2쪽)
장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]						(제3쪽)
장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

장기요양급여의 이해

Ⅰ. 장기요양 수급 자격관리 및 자격기준         158

1. 장기요양인정 수급 자격관리                 159

2. 장기요양 수급 자격기준                     179

Ⅱ. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정기준  187

1. 장기요양급여의 종류 및 제공기준             188

2. 장기요양급여비용의 산정기준                 195

Ⅲ. 장기요양급여비용 청구 ․ 심사 처리절차      218

1. 장기요양기관 현황통보서 제출                219

2. 공인인증서 신청 및 발급                    220

3. 장기요양 급여비용 청구방법 신청            222

4. 장기요양급여비용 청구                      224

5. 장기요양 급여비용 심사                     238

6. 재심사조정청구                            240

3

Ⅰ. 장기요양 수급 자격관리 및 자격기준

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 장기요양인정의 이해 2. 장기요양인정 신청방법, 신청자격, 신청종류, 신청의 대리 3. 의사소견서 제출 4. 인정조사의 이해 5. 등급판정위원회 심의 ․ 의결 6. 신청결과 통지 7. 등급판정기준 8. 인정점수 산정방법
	학습 목표		1. 장기요양인정이 무엇인지 이해하고 장기요양인정신청부터 결과 통지까지의 장기요양인정절차에 대하여 알 수 있도록 한다. 2. 장기요양인정에서의 의사소견서 활용 및 의사소견서 제출 절차에 대하여 이해하고 실무에서 활용할 수 있도록 한다. 3. 등급판정위원회의 구성 및 역할을 알아봄으로써 등급판정에 권한을 가진 설치기구에 대한 이해력을 높이고자 한다. 4. 등급판정 기준 및 보건복지부 장관이 고시하는 인정점수 산정방법을 꼼꼼히 살펴서 장기요양기관의 관리책임자로서의 전문성 향상에 기여할 수 있다.

1

장기요양인정 수급 자격관리

장기요양인정

1

❉❉❉

○ 장기요양보험가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니다. 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(이하 “수급권” 이라 한다)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라 한다.

○ “수급권”을 부여받고자 하는 자가 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 장기요양인정신청을 하면, 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 장기요양등급 판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)의 등급판정 그리고 장기요양인정서의 작성 및 송부가 이루어진다.

<장기요양인정업무처리 흐름도>

장기요양인정신청

인정조사

인정조사결과

(장기요양인정점수)

등급판정위원회

수급자

(1~3등급)

장기요양인정서

등 급 판 정

조사항목(102개)

특기사항

장기요양인정조사표

등급 외

의사소견서 제출

장기요양인정 신청

2

❉❉❉

① 신청방법 : 장기요양인정신청서를 공단지사 운영센터에 제출

[별지 제1호 서식] <시행규칙 별지 제1호의2서식> < 개정 2010.9.27 > (앞 쪽)
① 신청구분		□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서 □ 장기요양등급 변경신청서 □ 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
신청인 (본인)		② 성명		③ 주민등록번호				-
		④ 주민등록지
		⑤ 실제거주지
		⑥ 전화번호			휴대전화
보호자		⑦ 성명		⑧ 신청인 과의 관계				⑨ 전화번호
대리인		⑩ 성명		⑪ 주민등록번호				-
		⑫ 주소
		⑬ 전화번호				휴대전화
		⑭ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원			3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
⑮ 변경신청 시 사유
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	1. 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제3호서식의 대리인 지정서
[(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

② 신청자격

65세 이상자 또는 65세 미만의 자이며 노인성 질병을 가진 자로서 「국민건강보험법」제5조 및 제109조에 따른 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 「의료급여법 제3조 제1항」에 따른 의료급여수급권자는 신청이 가능하다.

※ 독립유공자예우에관한법률, 국가유공자등예우및지원에관한법률에 따라 의료보호 받는 자는 장기요양보험에서 제외

- 65세 이상: 주민등록법상 생년월일 기준, 신청일 현재 65세 도달한 자, 또는 65세 도달 30일전 신청이 가능하나 급여는 65세 도달한 날부터 이용이 가능하다

※ 주민등록번호 불명자는 출생연도 기준  만65세 되는 해의 1월 1일부터

- 65세 미만: 치매·뇌혈관성질환 등 노인성 질병 가진 자

• 의사소견서 또는 진단서 … 인정신청서와 함께 제출

※ 진단서의 유효기간은 별도로 적용하고 있지 않으나, 의사소견서의 유효기간은 발급일부터 30일 내로 정하고 있다.

• 한국표준질병 · 사인분류에 의한 21개 질병 … 시행령 제2조 별표1호

<노인성 질병의 종류(시행령 제2조 관련)>

구분	질병명	질병코드
한국표준질병 ㆍ사인분류	가. 알츠하이머병에서의 치매	F00
	나. 혈관성 치매	F01
	다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	F02
	라. 상세불명의 치매	F03
	마. 알츠하이머병	G30
	바. 지주막하출혈	I60
	사. 뇌내출혈	I61
	아. 기타 비외상성 두개내 출혈	I62
	자. 뇌경색증	I63
	차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	I64
	카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	I65
	타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	I66
	파. 기타 뇌혈관질환	I67
	하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	I68
	거. 뇌혈관질환의 후유증	I69
	너. 파킨슨병	G20
	더. 이차성 파킨슨증	G21
	러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	G22
	머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환	G23
	버. 중풍후유증(中風後遺症) - 다 06	U23.4
	서. 진전(振顫) - 다05, 차02.2	U23.6

③ 신청의 종류

종류	구분	신청시기	신청서류
인정신청 (최초신청)	-최초로 장기요양인정 신청하는 경우 -최초신청이 의사소견서 미제출로 각하 처리된 이후 다시 신청하는 경우	제한없음	-장기요양인정신청서 -의사소견서(진단서)
재신청	-최초신청이 각하, 기각된 후 다시 신청 -유효기간 종료 후 다시 신청 -등급외 판정자가 다시 신청	의사소견서 또는 진단서 등으로 상태변화 입증한 경우는 90일 이내 가능	-장기요양인정신청서 -의사소견서
갱신신청	-수급자가 유효기간 종료 후에도 계속 해서 급여를 이용하고자 할 때	유효기간 종료일 90일전부터 30일전까지	-장기요양 인정 갱신 신청서 -의사소견서
등급변경 신청	-수급자가 심신상태의 변화로 등급을 변경하고자 할 때	심신상태 변화 때	-장기요양 등급 변경 신청서 -의사소견서
급여종류․ 내용변경 신청	-3등급 수급자가 시설급여를 희망하는 경우	-장기요양 3등급자가 가정에서 돌볼 가족이 없는 등 부득이한 사유로 시설급여를 희망하는 경우	-장기요양급여종류‧ 내용변경 신청서 * 추후 확인 서류 ① 입소요건에 따라 필요시 출장복명서,사 실 확인서 징구 ②치매질환자는진단서 또는 치매진단 의사 소 견서 징구
	-가족요양비를 지급받은 수급자가 시설 또는 재가급여를 이용하고자 하는 경우 -시설 또는 재가급여를 받고 있던 수급자가 가족요양비로 변경하여 지급받고자 하는 경우(※ 가족요양비 지급신청서만 제출)		- 장기요양급여종류‧ 내용변경 신청서

④ 신청의 대리

- 대리의 범위:

장기요양의 특성상 본인의 신체적 ․ 정신적 장애 등을 고려하여 본인이외에도 그 가족 또는 친족이나 그 밖의 이해관계인, 사회복지전담공무원 또는 시장 ․ 군수 ․ 구청장이 지정하는 자에 대하여 광범위하게 신청대리를 인정하고 있음

• 가족 : 「민법」제 779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말함

• 친족 : 「민법」 제 777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척 및 그 배우자를 말함

• 이해관계인 : 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자를 말함

• 사회복지전담공무원 : 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원을 말함

• 시장·군수·구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 본인 또는 가족의 동의를 얻지 못하여 장기요양인정신청을 할 수 없는 경우에 시장 · 군수 · 구청장이 지정하는 자는 대리인으로 지정 받아  본인을 대리할 수 있음

- 대리인의 신청방법 및 증빙서류

구분	대리인	증빙 서류 확인 방법	신청일
방문 신청	-가족, 친족, 이해관계인	- 대리인의 신분증 제시 또는 제출	공단 운영센터를 방문하여 신청서를 접수한날
	-사회복지전담공무원	-공무원 신분증 제시 또는 제출
	-시장 ․ 군수․구청장이 지정한 자	-대리인 지정서 -신분증 제시 또는 제출
우편, 팩스 신청	-모든 대리 신청시	-대리인 신분증 사본 제출	우편물이 도달한 날
인터넷	-주민등록상 동일 세대의 직계혈족 -건강보험증에 등록된 가입자 또는 피부양자	-인터넷 신청을 위한 공인인증절차로 신분확인	신청서를 공단 홈페이지에 등록한 날

※ 신분증 종류 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 국가기관이나 지방자치단체가 발행한 신분증명서류

․ 장기요양인정 신청은 본인 이외에도 그 가족 또는 친족이나 그 밖의 이해관계인, 사회복지전담공무원 또는 시장 ․ 군수 ․ 구청장이 지정하는 자에 대하여 광범위하게 신청대리를 인정하고 있으며 이웃, 시설관계자, 요양보호사 등은 이해관계인에 해당한다.

․ 65세 미만의 자 중 노인성 질병을 가진 자는 장기요양인정 신청을 할 수 있으나 인터넷으로는 신청서를 제출할 수 없으며 방문 등의 방법으로 신청서를 제출할 때에는 노인성 질병이 기재된 의사소견서나 진단서를 함께 제출하여야 한다.

의사소견서 제출

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❉❉❉

① 의사소견서 필요성

요양필요도를 중심으로 이루어지는 인정조사 결과에 의학적 관점을 반영하고 의료서비스 연계원칙을 구현하여 등급판정에 정확성을 기하기 위함이다.

② 의사소견서의 활용

- 노인성질병을 가진 65세 미만의 경우 장애의 직접적인 원인이 되는 질병이 노인성 질병에 해당되는지 확인하는데 활용한다.

- 장기요양급여 적용 이전에 질병의 급성기 상태여부를 판단하는데 활용한다.

- 표준장기이용계획서 작성할 때 서비스량 결정에 중요 참고자료로 활용

③ 의사소견서 발급 :  의사소견서는 의료기관에 종사하는 의사 또는 한의사가 발급할 수 있다

※ 의사소견서 발급자의 범위

1. 「의료법」제2조에서는 의료인을 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및 간호사로 분류하고 있으며, 의사는 의료와 보건지도를 임무로 하고, 치과의사는 치과 의료와 구강보건지도를 임무로 하고 있는 바, 노인장기요양보험법 제13조 제1항에서 의사 또는 한의사가 의사소견서 발급하도록 하는 바, 치과의사는 여기서 제외된다고 볼 수 있음.

2. 의사소견서 작성지침 교육을 이수하도록 하고 있으나, 교육을 이수하지 않았더라도 의사소견서를 발급할 수 있음

- 의사소견서 발급방법

• 서면발급

의사소견서를 서면 발급할 때 의료기관은 의사소견서 원본을 신청인에게 발급하고 신청인은 의사소견서를 공단에 제출한다. 만약, 신청인이 의사소견서를 심의자료 제출 기한까지 제출하지 못할 경우 수급자 보호를 위하여 사본을 제출 할 수 있으나, 추후 원본을 반드시 제출 하여야 한다.

• 인터넷 발급

의료기관은 의사소견서를 공단 홈페이지를 통해 인터넷 발급이 가능하다. 의사소견서 인터넷 발급시 지사(운영센터)에 별도의 의사소견서 원본 제출 필요 없으며 전액본인부담 대상자 중 「의사소견서 제출 및 발급비용 전액 본인부담 통보서」가 발급되기 전(장기요양인정신청 전, 인정조사 결과 입력 전)에는 의사소견서 발급번호 또는 포털 발급번호가 부여되지 않으므로 요양기관에서 인터넷 포털 발급이 불가능하다.

의사소견서 인터넷 발급절차는 http://medi.nhis.or.kr 접속

→ 노인장기요양보험 → “의사소견서 등록” 클릭 → 의사소견서 작성

→ 공단제출(전송) 클릭

④ 의사소견서 제출

- 의사소견서 제출대상: 인정신청, 갱신신청, 등급변경신청을 하고자 하는 자

- 통보방법 : 장기요양인정 신청을 할 때 의사소견서를 미첨부한 경우 인정조사 결과에 따라 신청인 또는 대리인의 실거주지로 우편 또는 직접 방문하여 통보

- 신청종류에 따른 제출 통보 서식

신청 종류	제출 통보 서식
최초신청	의사소견서 발급의뢰서 (별지 제12호 서식)
갱신신청
재신청	의사소견서 발급비용 전액본인부담통보서 (별지 제13호 서식)
등급변경신청

⑤ 의사소견서 제출 제외 대상

- 거동이 현저하게 불편한 자 (보건복지부고시 제2009-203호, 2009.11.11), 도서ㆍ벽지 지역에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운자 (보건복지부고시 제2009-228호, 2009.12.15)는 의사소견서 제출이 제외된다.

- 통보서식 : 의사소견서 제출제외 통보서(별지 제11호 서식)

- 통보방법 : 신청인이나 대리인의 실거주지로 우편 또는 직접 방문하여 통보

「노인장기요양보험법」

시행령 제6조(의사소견서 제출 제외자) 법 제13조제2항에 따라 장기요양인정을 신청하는 자 중 의사소견서를 제출하지 아니하여도 되는 자는 다음 각 호와 같다.

1. 신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부령으로 정하는 기준에 따라 현저하게 불편한 자로서 법 제14조제1항에 따른 조사 결과 공단 소속 직원이 이를 확인한 자

2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 도서ㆍ벽지 지역에 거주하는 자

시행규칙 제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제6조제1호에 따라 공단의 조사 결과 영 제7조제1항에 따른 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 거동불편자에 해당하는 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있다.

⑥ 의사소견서 제출 시기

- 인정신청서와 함께 제출 혹은 등급판정위원회에 자료 제출하기 전까지

- 의사소견서 발급의뢰서, 의사소견서 발급비용 전액본인부담통보서, 의사소견서 독촉 제출 안내서에 기재된 제출일까지 의사소견서를 제출

- 의사소견서 제출 독촉을 하였음에도 불구하고 등급판정기간(40일: 30일+10일)을 도과한 경우 등급판정위원회 필수서류 미제출로 인한 ‘각하’ 안건으로 상정한다.

의사소견서 제출 업무 처리 절차

최초 신청 → 인정조사 → 발급의뢰서 발급 → 유선, 방문 등으로 수취여부 확인

(제출안내 및 등급판정위원회 상정불가 안내, 필요시 상담기록) → 미제출자 확인 → 의사소견서 제출안내(독촉) → 유선, 방문 등으로 확인(상담기록)

⑦ 의사소견서 발급 비용의 부담

- 의사소견서 발급의뢰서가 있는 경우 : 장기요양인정 신청 자격 등에 따라 본인, 공단 또는 국가와 지방자치단체가 분담하여 부담

- 의사소견서 발급의뢰서가 없는 경우 : 의사소견서 발급비용 전액 본인부담하며 등급변경신청, 재신청이 이에 해당한다.

- 의사소견서 발급비용 분담률

신청종류	신청인의 자격	본인부담	공단부담	국가와 지자체 부담
최초신청 갱신신청	일반가입자	20%	80%	-
	국민기초생활보장수급권자	-	-	100%
	의료급여수급권자	10%	-	90%
	저소득,생계곤란자 등 경감대상자 (보건복지부 고시)	10%	90%	-
등급변경 재신청	전액본인부담

⑧ 의사소견서 발급비용 본인부담금 환급 대상:

등급변경 신청으로 등급이 변경된 경우, 장기요양인정을 받은 경우는 본인부담 금액을 제외한 나머지 금액(공단부담금) 공단에 청구할 수 있다.

의사소견서는 의료기관에 종사하는 의사 또는 한의사가 발급할 수 있다. 정확한 소견을 받기 위해서는 평소에 신청인의 심신의 기능상태를 잘 알고 있는 의사 또는 한의사가 발급하는 것이 좋으며, 특히 치매증상이 있는 신청인은 신경정신과 등 의료기관에서 발급 받는 것이 등급판정의 정확도를 높일 수 있다.

인정조사

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❉❉❉

○ 장기요양인정신청서 접수 후 공단은 그 소속직원으로 하여금 직접 방문하여 신청인의 심신상태, 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용 그 밖에 장기요양에 필요한 사항 등을 장기요양인정조사표(별지 제6호 서식)에 의하여 조사하고, 이를 기초로 조사결과서를 작성, 등급판정위원회에 제출한다.

① 조사자 자격 : 공단직원으로 장기요양인정조사 교육과정을 이수한 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 작업치료사 등

② 조사방법 : 직접 방문 조사

③ 조사자 역할 : 신청인의 심신상태, 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용 그 밖에 장기요양에 필요한 사항 등을 「장기요양인정조사표」(별지 제6호 서식)에 의하여 조사하고, 이를 기초로 조사결과서를 작성, 등급판정위원회에 제출

④ 조사 시기 : 신청일로부터 30일 이내 등급판정이 이루어 질 수 있도록 신청일 14일 이내 신청인이 실제 거주하는 장소에서 인정조사 실시

※ 단, 신청물량 일시집중 등 부득이한 경우 내부결재 후 별도로 조정 운영

등급판정위원회 심의․의결

5

❉❉❉

① 등급판정위원회 구성

등급판정위원회

설치되는 시․군․구

소속 공무원

사회복지사업법에 의한

사회복지사

의료법에 의한 의사, 간호사, 한의사

기타 : 법학, 장기요양에 관한 학식과 경험 풍부한 자

② 등급판정위원회의 역할

- 장기요양 신청인에 대한 인정조사 결과와 특기사항, 의사소견서, 기타 심의지표 등을 종합적으로 검토하고 신청인의 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도에 따라 적합한 장기요양인정 및 장기요양등급 판정 등을 심의

- 장기요양인정 여부 및 등급 결정, 서비스 종류 지정 및 위원회의 의견 등 권고에 관한 사항, 소위원회 설치 및 운영에 관한 사항, 참고인 출석 요구 및 의견 청취

등

급

판

정

위

원

회

장기요양인정여부

장기요양등급

등급판정

결정

유효기간 조정

서비스종류 지정

기타의견

등급판정위원회 의견

심의

필요시

③ 등급판정위원회 설치

- 시 ․ 군 ․ 구 단위로 하나의 등급판정위원회 설치를 원칙으로 하나, 인구수 등을 고려하여 하나의 시 ․ 군 ․ 구에 2이상의 등급판정위원회를 설치하거나 2이상의 시 ․ 군 ․ 구를 통합하여 하나의 등급판정위원회를 설치할 수 있음

※ 구 : 자치구인 경우에 해당

④ 등급판정위원의 위촉

- 위원   수 : 15인 (위원장 포함) - 의사, 한의사 각각 1명 이상 포함

- 위원 임기 : 3년 (공무원은 재임기간으로 함)

※ 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

- 변호사 자격증 소지자

- 공인된 대학에서 법률학, 사회복지학, 노인관련학 또는 보건의료 분야의 전임강사 이상의 교수로 재직 중인 자

- 사회복지사협회 또는 노인회 등의 노인관련단체 관계자

- 물리치료사, 작업치료사

- 당해 시․  군․  구의 지방의회에 설치된 보건의료 또는 사회복지관련 분과위원회 위원으로 지방의회의장이 추천한 자

- 공단 임직원 또는 사회보장 분야의 공무원으로 15년 이상 종사하고 퇴직한 자

- 이외 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부하다고 시장⋅군수⋅구청장 또는 지사장이 인정하는 자

- 위원 자격 : 의사 ․ 한의사 ․ 간호사, 사회복지사 자격증 소지자, 등급판정위원회가 설치되는 시 ․ 군 ․ 구에 소속한 공무원, 그 밖에 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

⑤ 등급판정위원회의 운영

- 등급판정기간 : 신청일부터 30일 이내에 판정(월 1회 이상 개최)

- 심의안건별 출석 위원 과반수 찬성으로 의결하며, 가부동수인 때에는 부결하고 거수의 방법으로 의사표시 하여 의결한다.

- 위원을 대리한 자의 참석은 불가하며, 비공개를 원칙으로 한다.

※ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 제9조제1항제5호, 제13조제1항 참조

장기요양등급판정위원회는 장기요양인정신청자의 장기요양보험급여 수급자 인정여부를 심의․의결하는 기능을 수행하는 기구로서 객관성과 전문성을 담보하기 위하여 의료․보건․복지 전문가 그룹과 공익의 대표자로 구성되어 있으며 국민건강보험공단 직원이 방문하여 인정조사한 결과와 신청인이 제출하는 의사소견서를 바탕으로 하여 장기요양인정 및 장기요양등급판정을 심의 ․ 의결한다.

신청결과 통지

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❉❉❉

① 장기요양인정서

- 장기요양 등급 : [1등급], [2등급], [3등급]으로 표기

- 장기요양급여의 종류 및 내용 표기

• 1등급 및 2등급 : 재가급여 또는 시설급여

• 3등급 : 재가급여

• 3등급 시설입소 승인자 : 재가급여 또는 시설급여

• 가족요양비를 신청한 경우 : 가족요양비

- 장기요양 인정의 유효기간

• 장기요양 등급판정 유효기간은 1년을 원칙으로 하며, 갱신결과 연속하여 2회 이상 같은 등급을 받은 경우 2년 또는 3년 부여

「노인장기요양보험법」시행령 제8조제1항 개정 (2013년 7월 1일부터 시행)

제8조 ① 법 제19조제1항에 따른 장기요양인정 유효기간은 1년으로 한다. 다만, 법 제 20조에 따른 장기요양인정의 갱신결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 유효기간은 다음과 같다.

1. 연속하여 2회 이상 1등급으로 판정되는 경우 : 3년

2. 연속하여 2회 이상 같은 등급(1등급을 제외한다)으로 판정되는 경우 : 2년

• 유효기간 요약

유효기간	신청종류	등급	조건	산정 방법
1년	최초	1․2․3등급	-	등급판정일 다음날부터 일 년
	등급변경	1․2․3등급	등급이 변경 되었을 때
3년	갱신	1등급	연속 2회 이상 동일 등급	유효기간이 만료한 날의 다음 날부터
2년		2․3등급	연속 2회 이상 동일 등급
가감 조정 6개월	모든신청	1․2․3등급	-1등급으로 더 이상 기능상태 변화를 기대하기 어렵다고 판단되는 경우 -2 ․ 3등급으로 2회 이상 동일 등급으로 판정된 경우 -갱신대상자로서 85세 이상인 경우 -그 밖에 등급판정위원회의 판단에 따라 늘리거나 줄일 필요가 있다고 결정한 경우	*유효기간 가감 조정할 때 최소 1년 미만으로 할 수 없음

- 등급판정위원회의 의견: 등급판정위원회가 전문가의 소견이 특별히 필요하거나 적절한 급여이용을 위해 권고할 만한 내용을 표기

[별지 제30호 서식] < 시행규칙 별지 제6호 서식(개정 2009.10.22) >

	장 기 요 양 인 정 서				수급자 안내사항
	성 명				1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 법 제40조에 따라 「국민기초생활보장법」상 수급권자는 본인일부부담금이 면제 되고, 「의료급여법」상 수급권자는 본인일부부담금이 50% 경감됩니다. 3. 장기요양급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 장기요양급여가 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니 하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 만료되기 90일 이전부터 30일 이전까지 공단에 신청하여야 합니다.
	주민등록번호
	장기요양인정번호
	장기요양등급
	유 효 기 간
	장기요양급여의 종류 및 내용
	장기요양등급 판정위원회 의견
	국민건강보험공단 이사장(직인)
	전화번호: 주소: 홈페이지: www.longtermcare.or.kr
	발행일자:

② 장기요양인정서의 전달

- 방문, 내방하여 신청인 또는 대리인에게 직접 교부하거나 등기우편 발송하고 직접교부 및 우편 송부가 불가능 할 때 공시송달의 방법으로 송달한다.

• 내방 : 장기요양인정서 교부대장(별지 제40호 서식)

• 직원방문 : 수령증 징구(별지 제45호 서식)

• 내방․방문의 경우 신분증 확인

- 수급자 본인은 신분증 확인 후 전달

- 수급자 본인 외 장기요양인정서 교부 시 확인사항

① 가족 ․ 친족  : 신분증(확인)

② 가족 ․ 친족 이외의 자 : 위임장(징구), 대리인 신분증(확인)

※ 가족 또는 친족 확인방법 : 건강보험증, 가족관계 증명원

• 갱신신청을 하여 수급자로 인정된 경우와 관외거주자나 도서․벽지거주자 등 직접교부가 어려운 경우 등기우편 송달

③ 장기요양 불인정자 등 신청 결과 통보

- 장기요양인정신청 및 등급변경신청에 대한 심의결과 수급자로 판정받지 못하였거나 등급이 변경되지 않은 경우 신청인에게 그 내용과 사유가 기재된 장기요양 인정신청 결과통보서(별지 제32호 서식)를 우편 또는 방문으로 전달한다.

④ 장기요양인정 결과 시․  군․  구 통보

- 목적 및 이유

• 지자체의 행정적․  재정적 지원에 따른 자료 제공

• 경감대상자 확인 및 노인돌보미 등 서비스사업과 연계 활용

• 장기요양급여 및 지자체와의 중복급여 배제

- 대상 : 모든 신청자

- 통보내용 : 장기요양인정관리번호, 성명, 주민등록번호, 등급유형, 주소, 연락처 등

- 통보방법 : 공단 본부에서 보건복지 정보개발원의 “행복e음”을 통해 매일 회 제공

장기요양인정서는 장기요양 수급자에게 장기요양급여 수급권이 있음을 통보하여 주는 서식으로서, 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 및 내용, 장기요양인정의 유효기간, 장기요양등급판정위원회의 의견 등이 기재된다.

장기요양인정서는 수급자가 장기요양급여를 받고자 할 때 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하면 자신의 장기요양등급, 유효기간 등의 범위 내에서 적절한 급여를 받을 수 있다.

2

장기요양 수급 자격기준

등급판정기준

1

❉❉❉

① 장기요양인정이란?

신체기능 또는 정신기능 등에 장애가 있어 청결, 배설, 식사 등 일상생활의 전체 또는 일부에 대하여 6개월 이상 동안 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 신청인의 장기요양이 필요한 정도인 등급판정기준에 따라 장기요양등급을 부여하는 것을 말한다.

② 요양필요도란?

일상생활을 하는데 다른 사람의 도움이 필요한 양으로 등급이 올라갈수록 요양 필요도 수준도 증가하는 것이 일반적인 결과이다. 기능상태가 중증인 경우라고 해서 반드시 높은 요양필요도가 발생한다고 보기에는 어려우며, 이는 개인의 건강상태(신체기능, 인지기능, 행동변화, 의학적 상태, 마비정도)와 개인의 요양에 들어가는 서비스 제공시간이 비례하지는 않기 때문이다. 예를 들면 재활 관련 서비스에서 침상에 누워서 생활하는 중증 대상은 오히려 서비스의 양이 거동이 가능한 대상자보다 줄어든다.

③ 등급별 요양 필요 수준

인정조사

• 주체 : 조사원 (인정조사결과 자료를 기초로 컴퓨터 판정)

• 내용 : 등급판정에 이용되는 영역별(신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호, 재활) 심신상태에 대한 52개 항목을 기초로 요양필요도를 나타내는 장기요양인정점수 산출

④ 요양필요도수준(장기요양등급) 결정 방법

↓

등급판정

• 주체 : 등급판정위원회 (의료, 보건, 복지분야 전문가 등)

• 내용 : 인정조사 결과와 조사표의 특기사항, 의사소견서, 기타 심의자료 등을 검토하여 최종 장기요양인정점수 확정, 장기요양인정 및 등급 결정

장기요양 불인정

(등급외 A, B,C)

• 복지와 예방서비스가 필요함

장기요양인정

(장기요양 1-3등급)

• 다른 사람의 도움 없이는        일상생활이 불가능함

↓                              ↓

※	요양필요도 수준을 결정하는데 주의점은 ‘어르신을 돌보기 힘들 것 같다’와 같은 주관적 판단이나, ‘뇌병변 장애 1등급이다’, ‘10년 동안 치매를 앓았다’ 등과 같은 질병의 중증도로 판단하지 않는다는 것이다.

인정점수 산정방법

2

❉❉❉

① 장기요양인정점수(이하 “요양인정점수”라 한다)는 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제5호서식의 「장기요양인정조사표」에 따라 작성된 다음의「영역별 심신상태를 나타내는 52개 항목」에 대한 조사결과를 기초로 하여 산정한다.

<영역별 심신상태를 나타내는 52개 항목>

영 역	항 목
신체기능 (기본적 일상생활기능) (12항목)	․옷 벗고 입기 ․세수하기 ․양치질하기 ․목욕하기	․식사하기 ․체위변경하기 ․일어나 앉기 ․옮겨 앉기		․방 밖으로 나오기 ․화장실 사용하기 ․대변 조절하기 ․소변 조절하기
인지기능 (7항목)	․단기 기억장애 ․날짜불인지 ․장소불인지 ․나이․생년월일 불인지	․지시불인지 ․상황 판단력 감퇴 ․의사소통․전달 장애
행동변화 (14항목)	․망상 ․환각, 환청 ․슬픈 상태, 울기도 함 ․불규칙수면, 주야혼돈 ․도움에 저항	․서성거림, 안절부절못함 ․길을 잃음 ․폭언, 위협행동 ․밖으로 나가려함 ․물건 망가트리기		․의미없거나 부적절한 행동 ․돈․물건 감추기 ․부적절한 옷입기 ․대소변불결행위
간호처치 (9항목)	․기관지 절개관 간호 ․흡인 ․산소요법	․욕창간호 ․경관 영양 ․암성통증간호		․도뇨관리 ․장루간호 ․투석간호
재활 (10항목)	운동장애(4항목)		관절제한(6항목)
	․우측상지 ․우측하지 ․좌측상지 ․좌측하지		․어깨관절, 팔꿈치관절, 손목 및 수지관 절, 고관절, 무릎관절, 발목관절

② 장기요양인정조사표에 따라 작성된 심신상태에 대한 조사결과서를 기초로 다음의「영역별 조사항목 점수표」에서 조사항목의 판단기준에 따라 각 영역별 해당 항목 점수의 합으로 「영역별 원점수」를 산출한다.

<영역별 조사항목 점수표>

영역	영역별 조사항목의 판단기준		점수
신체기능(기본적 일상생활기능) 영역	기능자립정도	완전자립	1
		부분도움	2
		완전도움	3
인지기능 영역	증상여부	예	1
		아니오	0
행동변화 영역	증상여부	예	1
		아니오	0
간호처치 영역	증상유무	있다	1
		없다	0
재활 영역	운동장애정도	운동장애없음	1
		불완전운동장애	2
		완전운동장애	3
	관절제한정도	제한없음	1
		한쪽관절제한	2
		양관절제한	3

③ 영역별 조사항목 점수표에 따라 산출된 영역별 원점수는 다음의 「영역별 100점 득점 환산표」에 따라 「영역별 100점 환산점수」로 산출한다.

<영역별 100점 득점 환산표>

영역	원점수	환산점수	영역	원점수	환산점수
신체기능(기본적 일상생활기능) 영역	12	.00	간호처치 영역	0	.00
	13	13.19		1	19.84
	14	22.24		2	36.90
	15	28.04		3	47.84
	16	32.38		4	55.81
	17	35.92		5	62.53
	18	38.96		6	68.98
	19	41.68		7	76.11
	20	44.18		8	85.86
	21	46.52		9	100.00
				10	.00
	22	48.76	재활 영역
	23	50.93		11	11.51
				12	19.43
	24	53.06
	25	55.17		13	24.72
				14	28.93
	26	57.30
	27	59.46		15	32.62
				16	36.06
	28	61.71
	29	64.06		17	39.46
				18	42.96
	30	66.59
	31	69.36		19	46.69
				20	50.72
	32	72.50
	33	76.22		21	54.97
	34	81.02		22	59.20
	35	88.40		23	63.19
	36	100.00		24	66.93
인지기능 영역	0	.00		25	70.53
	1	19.71		26	74.16
	2	33.81		27	78.07
	3	44.61		28	82.75
	4	54.78		29	89.57
	5	65.71		30	100.00
	6	80.06
	7	100.00
행동변화 영역	0	.00
	1	15.58
	2	25.55
	3	32.10
	4	37.29
	5	41.80
	6	45.95
	7	49.94
	8	53.93
	9	58.08
	10	62.59
	11	67.80
	12	74.37
	13	84.37
	14	100.00

④ 장기요양인정조사표에 따라 작성된 심신상태를 나타내는 52개 항목에 대한 조사 결과와 영역별 100점 득점 환산표에서 산출된 「영역별 100점 환산점수」를 별표의 청결 ․ 배설 ․ 식사 ․ 기능보조 ․ 행동변화 대응 ․ 간접지원 ․ 간호처치 ․ 재활훈련의 총 8개 서비스 군의 수형분석도에 적용하여 각 서  비스 군별로 해당 요양인정점수를 산출한다.

⑤ 산출된 각 서비스군별 해당 요양인정점수에 따라 청결 ․ 배설 ․ 식사 ․ 기능보조 ․ 행동변화대응 ․ 간접지원 ․ 간호처치 ․ 재활훈련 서비스 군별로 해당 요양인정점수를 합산하여 다음과 같이 신청인 개별 요양인정점수를 산정한다.

요양인정점수 =

청결 서비스 군 해당 요양인정점수 + 배설 서비스 군 해당요양인정점수 +

식사 서비스 군 해당 요양인정점수 + 기능보조 서비스 군 해당 요양인정점수 + 행동변화

대응 서비스 군 해당 요양인정점수 + 간접지원 서비스 군 해당 요양인정점수 + 간호처치

서비스 군 해당 요양인정점수 + 재활훈련 서비스 군 해당 요양인정점수

⑥ 산출된 신청인 개별 요양인정점수에 불구하고 「장기요양인정조사표」에 따른 조사결과 다음 각목에 모두 해당하는 자로서 회귀모형을 적용하여 그 값이 0.5이상에 해당하는 경우 당해 신청인의 개별 요양인정점수는 한 단계 위 등급의 최저점수로 한다.

- 치매인정조사 결과 수형도에 따라 3등급 이하에 해당할 것으로 예상되는 자

- 치매인정조사표 상 질병력에 “치매”로 조사된 자

- 치매일상생활 자립도 상 인지증 영역에서 불완전 자립 이상인자

1. 장기요양보험급여를 받을 수 있는 자는?

○ 장기요양보험제도에서는 누구나 급여혜택을 받는 것이 아니라, 장기요양급여가 필요하다고 인정을 받은 자(수급자)만이 급여를 받을 수 있으므로, 국민건강보험공단에 장기요양인정신청을 하여 등급판정위원회에서 장기요양인정등급을 받아야 한다.

2. 장기요양인정 신청 자격

○ 장기요양인정 신청을 할 수 있는 자는 65세 이상 노인과 노인성 질병을 가진 65세 미만의 자로서 건강보험 가입자와 그 피부양자 뿐만 아니라 의료급여수급권자도 포함한다.

3. 의사소견서 필요성

○ 요양필요도를 중심으로 이루어지는 인정조사 결과에 의학적 관점을 반영하고 의료서비스 연계원칙을 구현하여 등급판정에 정확성을 기하기 위함이다.

4. 의사소견서 발급방법

○ 서면발급 : 의료기관은 의사소견서 원본을 신청인에게 발급하고 신청인은 의사소견서를 공단에 제출한다. 만약, 신청인이 의사소견서를 심의자료 제출 기한까지 제출하지 못할 경우 수급자 보호를 위하여 사본을 제출 할 수 있으나, 추후 원본을 반드시 제출 하여야 한다.

○ 인터넷 발급 : 의료기관은 의사소견서를 공단 홈페이지를 통해 인터넷 발급이 가능하다. 의사소견서 인터넷 발급 시 지사(운영센터)에 별도의 의사소견서 원본 제출 필요 없으며 전액본인부담 대상자 중 「의사소견서 제출 및 발급비용 전액 본인부담 통보서」가 발급되기 전(장기요양인정신청 전, 인정조사 결과 입력 전)에는 의사소견서 발급번호 또는 포털 발급번호가 부여되지 않으므로 요양기관에서 인터넷 포털 발급이 불가능하다.

5. 등급판정 기준

○ 등급판정은 단순히 노인의 기능상태만으로 결정하는 것이 아니라, 기능 상태에 따라 요양이 필요한 정도에 따라 등급을 결정합니다. 요양이 필요한 정도는 그 노인에게 제공되는 객관적인 요양서비스 시간을 말하며 이를 요양인정점수라고 표현하며 장기요양인정점수로 등급을 결정합니다.

Ⅱ. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정기준

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 장기요양급여의 정의 2. 장기요양급여의 종류 3. 장기요양급여 제공기준 4. 장기요양급여비용의 정의 및 급여비용 결정절차 5. 장기요양급여비용 산정의 일반원칙 6. 각 급여종류별 장기요양급여비용 산정기준
	학습 목표		1. 노인 등에게 제공할 수 있는 장기요양급여에는 어떤것이 있고 각 장기요양급여가 의미하는 것이 무엇인지 이해할 수 있다. 2. 장기요양기관의 관리책임자로서 장기요양급여를 제공함에 있어 기본적으로 알아야 할 제공기준이 무엇인지 쉽게 이해할 수 있도록 제공기준의 일반원칙, 제공절차, 제공방법, 장기요양급여의 범위 등 세부적으로 학습하여 이해력을 높이고자 한다. 3. 장기요양급여비용의 의미와 급여비용의 결정절차를 학습하여 급여비용에 대한 이해력이 높아질 수 있다. 4. 보건복지부 장관이 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시내용을 세부적으로 학습하여 급여비용 산정의 어려움의 해소하고자 한다. 5. 장기요양급여비용을 산정할 때 고려해야할 일반원칙 및 각 급여종류별 급여비용을 산정할 때 알아야할 산정기준을 학습하여 잘못된 급여제공으로 인해 급여비용을 청구할 수 없는 상황을 미연에 방지하고자 한다. 이해하므로 효과적인 고용관계를 형성할 수 있다.

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장기요양급여의 종류 및 제공기준

장기요양급여의 정의

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○ 장기요양급여란 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자(수급자)에게 신체활동 및 가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다.

○ 장기요양급여는 크게 현물급여와 현금급여로 구분할 수 있고 현물급여에는 재가급여, 시설급여가 있으며, 현금급여에는 가족요양비가 있다.

장기요양급여의 종류

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1) 재가급여

○ 재가급여는 수급자가 친숙한 가정 등에서 가족과 함께 생활하면서 장기요양급여를 받음으로써 수급자의 기능향상을 도모하는 급여로 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호, 기타재가급여(복지용구)가 있다.

① 방문요양

방문요양은 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여를 말한다.

방문요양의 급여범위는 신체활동지원, 일상생활지원, 개인활동 지원, 정서지원으로 나눌 수 있으며, 신체활동지원에는 세면도움, 구강관리, 머리감기기, 몸 단정, 옷 갈아입히기, 목욕도움, 식사도움, 체위변경, 이동도움, 신체기능의 유지 · 향상, 화장실 이용하기로 구분하고, 일상생활지원은 취사, 청소 및 주변정리, 세탁으로 구분된다, 일상생활지원과 관련하여 특히 유의할 것은 수급자 본인만을 위하여 수행되는 경우에 한하여 급여비용이 산정될 수 있다는 점이다. 개인활동지원은 외출시 동행, 일상업무대행으로 구분되고, 정서지원은 말벗, 격려 및 위로, 생활상담, 의사소통 도움으로 구분된다.

② 방문목욕

방문목욕은 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여를 말한다.

방문목욕은 욕조를 활용한 전신입욕을 원칙으로 하며, 방문목욕 급여의 내용은 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변정리까지 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다.

방문목욕의 유형은 차량을 이용한 목욕과 차량을 이용하지 않은 목욕으로 나뉘며, 이동목욕차량은 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량으로써 해당 장기요양기관의 목욕차량으로 지자체에 신고된 차량이어야 한다. 차량을 이용한 목욕은 수급자의 신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우이거나 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우에 한정된다.

③ 방문간호

방문간호는 장기요양요원인 간호사, 간호조무사 또는 치과위생사가 의사, 한의사 또는 치과의사가 지시하는 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여를 말한다.

④ 주·야간보호

주 ․ 야간보호는 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지 ․ 향상을 위한 교육 ․ 훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말한다.

급여제공시간에는 송영을 위하여 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 급여 종료 후 다시 수급자를 모셔다 드린 시간까지 포함된다.

⑤ 단기보호

단기보호는 수급자를 단기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지 ․ 향상을 위한 교육 ․ 훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말한다.

⑥ 기타 재가급여(복지용구)

수급자의 일상생활 · 신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하는 장기요양급여로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것을 제공하거나 대여해 주는 것을 말한다.

복지용구는 품목은 구입품목과 대여품목으로 구분되어 있고 구입품목으로는 9개 품목(이동변기, 목욕의자, 성인용보행기, 안전손잡이, 미끄럼방지용품, 간이변기, 지팡이, 욕창예방방석, 자세변환용구)이 있으며, 대여품목으로는 8개 품목(수동휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창예방매트리스, 이동욕조, 목욕리프트, 배회감지기, 경사로)이 있다.

2) 시설급여

○ 시설급여는 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정으로서 노인장기요양보험법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관에 장기간 동안 입소하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지 ․ 향상을 위한 교육․훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말한다.

① 요양시설

노인요양시설은 치매․중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식 ․ 요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설로 수급자가 10인 이상의 시설이다.

② 노인요양공동생활가정

노인요양공동생활가정은 치매 ․ 중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식 ․ 요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설로 수급자가 10인 미만이다.

3) 특별현금급여

○ 특별현금급여는 시설급여나 재가급여를 이용할 수 없는 특별한 사유가 있는 경우에 지급하는 현금으로 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있으나, 현재 가족요양비만 시행하고 있다.

○ 가족요양비는 수급자가 도서 · 벽지에 거주하여 급여이용이 어렵거나, 천재지변 및 수급자의 신체 · 정신 또는 성격 등의 사유로 요양보호사의 서비스를 받기 어려워 가족 등으로부터 방문요양에 상당하는 수발을 받은 때 장기요양 등급에 관계없이 월 15만원을 공단이 수급자에게 지급하는 현금급여비를 말한다.

가족요양비를 받을 수 있는 구체적인 사유

- 보건복지부장관이 고시하는 도서·벽지지역 거주

- 감염병환자로 다른 사람에게 감염시킬 우려가 있는 경우

- 정신장애인

- 신체의 변형으로 대인과의 접촉을 기피하는 경우

장기요양급여는 현물급여가 원칙이며, 현물급여에는 재가급여, 시설급여가 있다. 재가급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구가 있으며, 시설급여는 요양시설과 노인요양공동생활가정이 있다.

도서·벽지 등 부득이한 사유로 현물급여를 이용하지 못하는 경우에는 현금급여가 가능하며, 현재 시행하고 있는 현금급여는 가족요양비(월 15만원)가 있다.

장기요양급여 제공기준

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1) 일반원칙

○ 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 적정한 급여를 제공하여야 하며, 구체적 급여내용은 표준장기요양이용계획서에 표시되어 있다.

○ 장기요양기관은 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다.

○ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개․알선․유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.

2) 장기요양급여 제공절차

○ 수급자가 장기요양급여를 받으려고 하는 때에는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 하며, 의료급여수급권자는 주소지를 관할하는 시장 ․ 군수 ․ 구청장에게 장기요양급여를 신청하여 입소 · 이용의뢰서를 받아야 급여이용이 가능하다.

○ 의료급여수급권자가 시장 ․ 군수 ․ 구청장의 입소 ․ 이용의뢰서 발급 없이 급여를 이용한 경우 공단은 해당 급여비용을 지급하지 아니한다.

○ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.

○ 수급자가 장기요양기관을 선택하게 되면 수급자와 장기요양기관은 급여개시 전에 장기요양급여 제공계약을 문서(계약서)로 체결하여야 한다.

○ 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시 내용 등을 기재하여야 하며, 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.

○ 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없으며, 다만 가족요양비 수급자가 기타재가급여를 받는 경우에는 중복하여 받을 수 있도록 허용하고 있다.

○ 수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 ․ 야간보호 또는 단기보호급여를 2가지 이상 받을 수 없다.

○ 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공해서는 아니 된다.

○ 비급여 대상은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비, 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부장관이 정하여 고시한 비용이 있다.

3) 기타 재가급여 제공기준

○ 복지용구를 이용하려는 수급자는 1인당 160만원의 연한도액 범위안에서 제공받을 수 있고 연 한도액을 초과하는 금액은 전액 본인부담으로 한다.

○ 복지용구를 이용하려면 장기요양인정서 외에 복지용구급여확인서를 복지용구사업소에 제시하여야 한다.

수급자의 집이 고추농사를 짓고 있는데 고추를 수확할 일손이 모자라서 요양보호사가 수급자에게 서비스를 제공하지 않고 대신 고추수확을 한 경우 급여비용을 청구할 수 없다.

장기요양급여는 수급자에게만 제공하여야 하며, 수급자 가족을 위한 행위, 수급자나 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위는 제공해서는 안 된다.

또한, 수급자를 유인하기 위해서 본인일부부담금을 면제해주거나 할인하는 행위 등은 해서는 안 된다.

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장기요양급여비용의 산정기준

장기요양급여비용(수가)의 정의

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○ 장기요양보험은 급여의 주요 대상인 노인 등이 의학적인 치료보다는 간병 및 돌봄에 대한 요구도가 높고 질병의 종류에 관계없이 기능상태를 유지하거나 호전시키는 것이 최종적인 목표이기 때문에 급여비용을 포괄하여 산정하고 있다.

○ 급여비용(수가)에는 직·간접 인건비 및 감가상각비, 제세공과금, 위생재료비, 교통비, 각종 보험료 등 관리운영비가 포함되어 있다.

○ 장기요양급여비용(수가)은 서비스 제공자가 서비스 제공의 댓가로 받는 비용으로 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 비용을 말한다.

장기요양급여비용 결정절차

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○ 장기요양급여비용은 보건복지부에 설치된 장기요양위원회에서 결정하고 보건복지부장관이 고시 한다

장기요양위원회 … 복지부장관 소속의 정책 심의기구

1, 구성 : 16인이상 22인 이하 위원

- 위원장 : 복지부 차관

- 위원

· 근로자단체, 사용자단체, 시민단체, 노인단체, 농어업인단체 또는 자영자단체 대표하는 자

· 장기요양기관 또는 의료계를 대표하는 자

· 기획재정부 및 보건복지부의 공무원 중에서 소속기관장이 지명하는 자

- 위원의 임기 : 3년

2. 심의결정사항

- 장기요양보험료율, 가족요양비·특례요양비·요양병원간병비 지급기준, 재가 및 시설 급여비용, 의사소견서 발급비용의 기준, 방문간호지시서 발급비용의 기준, 월 한도액의 결정 등

장기요양급여비용 산정의 일반원칙

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1) 재가급여의 일반원칙

가) 월 한도액

○ 수급자의 재가급여 월 한도액 범위내에서 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하여야 한다.

○ 재가급여 월 한도액은 등급별로 1등급은 1,140,600원, 2등급은 1,003,700원, 3등급은 878,900원 이며, 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 · 야간보호, 단기보호 급여를 이용하는 경우에 적용하며, 방문요양 및 방문간호의 원거리교통비, 방문간호지시서 발급비, 복지용구 급여비, 주 · 야간보호 이동 서비스비는 포함하지 아니한다.

○ 월 한도액을 초과한 비용은 수급자 본인이 전부 부담하여야 하나, 주야간보호급여를 월 20일 이상(1일 8시간 이상) 이용한 경우에는 월 한도액의 50%를 추가로 더 이용할 수 있다.

나) 동일시간 중복수급 금지

○ 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 · 야간보호는 2종류 이상의 급여비용을 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다.

○ 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우에는 동일한 시간에 급여비용을 각각 산정할 수 있으며, 동일시간대 제공한 급여비용은 60분 미만의 범위 내에서 산정할 수 있다.

다) 급여제공시간의 계산

○ 방문요양 및 방문간호는 서비스 제공시간에 따라 급여비용을 산정하는데 급여제공 시간은 요양보호사, 간호사 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간으로 계산한다.

○ 주 · 야간보호의 급여제공 시간은 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.

라) 교통비의 산정

○ 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주 · 야간보호의 경우 요양보호사, 간호사 등의 이동에 소요되는 교통비는 따로 산정하지 아니한다.

○ 다만, 방문요양과 방문간호는 도서·벽지 등 교통 불편 지역(원거리)에 거주하고 있는 수급자를 방문하여 급여를 제공한 경우에 한하여 1일 3,000원에서 12,000원의 원거리교통비를 별도로 산정할 수 있다.

○ 주·야간보호는 주야간보호기관에서부터 수급자의 가정(실거주지)까지의 편도거리를 계산하여 2,200원에서 10,000원의 이동서비스 비를 별도로 산정할 수 있다.

○ 원거리교통비 및 주야간보호 이동서비스 비는 공단이 전액 부담하며 수급자 부담은 없다.

마) 가정방문급여의 일반원칙

○ 가정방문급여란 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 급여를 말하며, 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하여야 한다. 다만, 수급자의 병원방문도움 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외로 한다.

○ 가정방문급여는 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 하고, 수급자 2인 이상에 대하여 동시 또는 순차적으로 급여를 제공하는 경우 급여비용을 산정하지 아니한다.

○ 다만, 수급자간의 관계가 부부, 형제자매, 직계혈족 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하며, 이 경우 급여비용은 요양보호사가 실제 급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 산정한다.

바) 수급자의 가족인 요양보호사가 제공하는 방문요양 및 방문목욕

○ 가족이라 함은 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말한다.

○ 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며, 가족관계를 고의로 누락하거나, 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다.

○ 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 수급자에게 급여를 제공한 경우 급여비용을 산정하지 아니한다.

○ 다른 직업의 기준은 국민건강보험 직장가입자인 가족요양보호사가 장기요양기관 외의 직장에 소속되어 1일 8시간, 월 20일 이상(총 근무시간이 160시간 이상이 경우) 상근하는 경우를 말한다.

2) 시설급여의 일반원칙

○ 입소시설 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정하고 개인위생, 목욕 등 신체활동지원, 간병 · 수발 등의 일상생활지원, 요양관리, 취미, 오락, 운동, 간호, 생활지도, 일상동작훈련, 기능훈련, 기타 복지서비스 등 입소시설에서 생활하는데 필요한 제반 비용은 별동 산정하지 아니한다.

○ 입소시설의 급여비용은 1일당으로 산정하며 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미하며, 입 · 퇴소 당일 급여제공 시간이 12시간 이상이 경우에는 해당 급여비용의 100%, 12시간 미만인 경우에는 50%만 산정한다.

수급자가 요양보호사의 시숙인 경우는 가족관계가 아니다. 수급자의 남동생이 요양보호사로 서비스를 제공하는 경우는 가족관계이나 남동생의 배우자가 요양보호사로 서비스를 제공하는 경우는 가족관계가 아니다.

수급자에게 서비스를 제공할 때 재가급여는 등급별로 정해진 월 한도액 범위 내에서 제공이 가능하며 시설급여는 월 한도액이 없다.

재가급여는 동일시간에 2가지 이상 서비스를 제공할 수 없으나, 방문요양과 방문간호, 방문목욕과 방문간호는 동일 시간에 같이 제공할 수 있다. 다만, 한 가지 서비스는 60분 범위 내에서만 가능하다.

가정방문급여는 수급자의 가정(사적인 공간)에서 이루어져야 하며, 2명 이상의 수급자에게 동시 또는 순차적으로 서비스를 제공할 수 없다. 다만, 수급자의 관계가 부부, 형제자매, 직계혈족인 경우에는 가능하다.

수급자와 요양보호사가 가족관계인 경우 가족관계를 공단에 신고해야하며 신고하지 않을 경우 급여비용을 청구할 수 없다. 또한, 가족요양보호사는 장기요양기관이외에 타 직장에서 월 160시간 이상 근무하는 경우에는 서비스를 제공할 수 없다.

장기요양급여비용의 부담

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1) 본인일부부담금

○ 장기요양급여비용은 공단부담금과 본인일부부담금으로 구분되며, 재가급여는 급여비용의 85%는 공단이, 15%는 본인이 부담하고, 시설급여는 공단이 80%, 본인이 20%를 부담한다.

예시) 방문요양 2시간(28,890원)서비스를 월 20회 제공한 경우 :

28,890원*20회 = 577,800원이며, 본인일부부담금은 577,800원의 15%인 86,670원이 됨

2) 전액본인부담금

○ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하거나 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 등은 장기요양급여비용을 수급자 본인이 전부 부담한다.

3) 본인일부부담금 감경

○ 국민기초생활보장법에 따른 기초수급권자는 본인일부부담금이 없고, 의료급여법에 따른 의료급여 수급권자 및 소득 · 재산이 일정 금액 이하인 자는 본인일부부담금의 50%를 감경한다. 즉, 본인일부부담금을 재가급여는 7.5%, 시설급여는 10%를 부담한다.

급여종류별 급여비용 및 산정기준

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1) 방문요양(방문당)

가) 수가표

분류번호	분 류	금액(원)
가-1	30분 이상	11,110
가-2	60분 이상	17,060
가-3	90분 이상	22,880
가-4	120분 이상	28,890
가-5	150분 이상	32,830
가-6	180분 이상	36,290
가-7	210분 이상	39,480
가-8	240분 이상	42,440

나) 산정기준

○ 방문요양의 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 산정하고, 1회 방문당 240분 이상 급여를 제공하더라도 240분 범위 내에서 산정한다.

○ 급여비용은 1일 2회까지 산정할 수 있는데, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 하며, 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다.

○ 수급자 등의 신체적 · 정신적 상태 또는 폭력행위, 방해행위 등의 사유로 인하여 동일기관의 요양보호사 2인이 동시에 급여를 제공한 경우 급여비용은 요양보호사별로 각각 산정할 수 있으며 이 중 1인의 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 90분의 범위 내에서 산정하며 이 경우 수급자 등의 동의를 얻고 그 내용을 급여제공기록지 등에 기재하여야 한다.

○ 가사활동 지원은 수급자 본인만을 위해 수행한 경우 산정하며, 정서지원에 소요된 시간은 1회 방문당 최대 60분 범위 내에서 산정한다.

○ 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 1일 60분 이상(가-2),매월 20일 범위 내에서 산정한다.

○ 다만, 65세 이상인 요양보호사가 그 배우자에게 방문요양급여를 제공하거나 수급자가 치매로 인하여 폭력성향, 피해망상, 부적절한 성적 행동과 같은 문제행동을 보이는 등 특별한 사유가 있는 경우에는 1일 90분 이상(가-3) 급여비용을 산정할 수 있으며, 월 20일을 초과하여 산정할 수 있다.

○ 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다.

○ 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 방문간격을 두지 않고 4시간 이상 연속하여 급여를 월 4일에 한하여 제공할 수 있다. 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 급여제공기록지 등에 기재하여야 한다.

○ 방문요양은 18시 이후 22시 이전에 제공한 급여에 대하여는 20% 야간가산할 수 있고, 22시 이후 06시 이전에 제공한 급여에 대하여는 30% 심야가산할 수 있으며, 공휴일에 제공한 급여에 대하여는 30% 휴일가산을 할 수 있다.

2) 방문목욕

가) 수가표

분류번호	분 류	금액(원)
나-1	방문목욕 차량을 이용한 경우(차량내 목욕)	72,540
나-2	방문목욕 차량을 이용한 경우(가정내 목욕)	65,410
나-3	방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우	40,840

나) 산정기준

○ 방문목욕의 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정하고 목욕에 필요한 용품(물, 수건, 비누, 욕조, 목욕의자, 로션 등) 비용은 별도로 산정하지 아니한다.

○ 방문목욕 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 욕조를 활용한 전신입욕 등의 방법으로 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%를 산정한다.

○ 방문목욕 급여비용은 주 1회까지 산정가능하며, 변실금 및 요실금 등으로 인하여 피부의 건강유지 · 관리가 불가피한 경우에는 초과 산정할 수 있으며, 이경우 불가피한 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다.

○ 차량이용 방문목욕은 수급자의 신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우, 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우에 산정한다.

○ 방문목욕 차량은 욕조, 급탕기, 물탱크, 펌프, 호스릴, 등을 갖춘 차량으로 자동차등록증의 차량용도에 ‘이동목욕용’으로 표기되어 있는 시장·군수·구청장에게 신고 된 차량이어야 하며, 차량 내에서 목욕을 제공한 경우 나-1의 급여비용을 산정하며, 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비일체와 차량 내 온수를 사용하여 가정 내에서 목욕을 제공하는 경우에는 나-2의 급여비용을 산정한다.

○ 차량을 이용하지 않은 방문목욕은 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조, 가정 내 욕조 등의 장비를 이용한 경우 나-3의 급여비용을 산정한다.

○ 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사가 제공하여야 한다.

3) 방문간호

가) 수가표

분류번호	분 류	금액(원)
다-1	30분 미만	31,760
다-2	30분 이상 ∼ 60분 미만	39,850
다-3	60분 이상	47,940

나) 산정기준

○ 방문간호의 급여비용은 1회 방문당 제공시간을 기준으로 산정하고 처치에 사용된 유치도뇨관, 기관지삽입관, 거즈 등의 재료비와 검사료는 별도로 산정하지 아니한다.

○ 방문간호 이용 횟수는 의사의 방문간호지시서에 따라 산정할 수 있으며, 방문요양과 동일하게 야간 · 심야 · 공휴가산 및 원거리교통비 산정이 가능하다.

4) 주 · 야간보호

가) 수가표

분류번호	분 류		금액(원)
라-1	3시간 이상 ∼ 6시간 미만	장기요양 1등급	24,710
		장기요양 2등급	22,870
		장기요양 3등급	21,110
라-2	6시간 이상 ∼ 8시간 미만	장기요양 1등급	33,120
		장기요양 2등급	30,680
		장기요양 3등급	28,330
라-3	8시간 이상 ∼ 10시간 미만	장기요양 1등급	41,440
		장기요양 2등급	38,380
		장기요양 3등급	35,440
라-4	10시간 이상 ∼ 12시간 미만	장기요양 1등급	45,690
		장기요양 2등급	42,330
		장기요양 3등급	39,100
라-5	12시간 이상	장기요양 1등급	49,950
		장기요양 2등급	46,280
		장기요양 3등급	42,750

나) 산정기준

○ 주 · 야간보호의 급여비용은 장기요양등급 및 1일당 급여제공시간 기준으로 산정하고 일상생활지원 및 일상동작훈련 등 심신의 기능유지 · 향상을 위한 서비스, 목욕급여비용 등은 별도로 산정하지 아니한다.

○ 입소시설 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다.

○ 주 · 야간보호와 방문목욕을 병설하는 기관이 수급자에게 같은 날 주 · 야간보호와 방문목욕을 모두 제공한 경우에는 한 종류의 급여비용만 산정한다.

○ 주 · 야간보호를 월 15일 이상 이용하기로 급여계약을 체결한 후 수급자의 부득이한 사정으로 이용하지 못한 날에는 평일 기준으로 월 3일의 범위안에서 장기요양급여제공 계획서 상 이용예정 급여비용의 50%(라-3의 50%를 한도로 함)를 산정할 수 있다.

○ 이 경우 수급자와 급여계약시 미이용일에 대한 급여비용 산정으로 발생하는 본인일부부담 비용 등에 대해 사전에 안내하여야 한다.

○ 주 · 야간보호를 18시 이후 22시 이전에 제공한 경우 20%의 야간가산을, 공휴일에 제공한 경우에는 30%의 휴일가산을 산정할 수 있다.

○ 시장 · 군수 · 구청장에게 신고된 차량을 이용하여 수급자 가정에서 장기요양기관으로 이동하거나 장기요양기관에서 수급자 가정까지 이동서비스를 제공하는 경우에는 이동서비스 비를 가산한다.

○ 이동서비스 비는 주야간보호기관에서부터 수급자의 가정까지의 편도거리를 기준으로 이용횟수에 관계없이 1일 1회만 산정하고, 편도만 제공한 경우 급여비용의 50%를 산정한다.

5) 단기보호

가) 수가표

분류번호	분 류	금액(원)
마-1	장기요양 1등급	43,590
마-2	장기요양 2등급	40,380
마-3	장기요양 3등급	37,290

나) 산정기준

○ 단기보호 급여제공 기간은 월 15일 이내로 하며, 가족 등의 외유 · 외출, 집안 경조사 등 갑작스러운 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없거나, 주거환경의 일시적인 변화 등 수급자의 특별한 요청이 있는 경우에는 연간 2회에 한하여 월 15일을 초과하여 이용할 수 있다.

○ 단기보호 급여기간의 계산은 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 한다.

6) 시설급여

가) 수가표

분 류	금액(원)
노인요양시설 ① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	52,640 48,850 45,050
노인요양공동생활가정 ① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	50,190 46,570 42,930

나) 산정기준

○ 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정(외박비용)하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있다.

○ 외박비용은 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

장기요양 급여비용은 수급자에게 서비스를 제공했다고 모두 인정하는 것이 아니라 급여비용을 산정할 수 있는 기본적인 원칙(산정기준)을 준수한 경우에 인정한다.

1) 방문요양

- 1일 2회 서비스 제공이 가능하되, 두 번째 방문간격이 2시간 이상이어야 하며, 2시간 미만인 경우는 첫 번째 서비스 제공시간과 두 번째 서비스제공시간을 합산하여 급여비용을 산정한다.

- 정서지원서비스는 60분 범위내에서 가능하고 1회 4시간 이상 서비스를 제공하는 경우는 월 4회에 한해서 가능하다.

- 가족요양보호사가 서비스를 제공하는 경우에는 1회 60분, 월 20일 범위내에서 제공이 가능하다.

2) 방문목욕

- 1급 요양보호사 2인이 목욕을 제공해야 하며 이동보조 및 몸씻기 과정은 반드시 2인이 제공해야만 급여비용을 산정할 수 있다.(예를들어, 요양보호사 2명 중 1명은 목욕을 위한 준비만 해주고 다른 1명이 혼자서 몸씻기를 한 경우 급여비용을 산정할 수 없음)

- 방문목욕은 주1회 제공이 가능하다

3) 방문간호

- 의사의 방문간호지시서에 따라 방문간호서비스를 제공할 수 있다.

4) 주야간보호

- 주야간보호는 숙박을 제공할 수 없다. 다만, 천재지변 등 부득이한 사정이 있는 경우는 24시간 연속하여 서비스를 제공할 수 있다.

- 주야간보호기관에서 시·군·구에 등록된 차량을 이용하여 수급자에게 이동서비스를 제공한 경우 주야간보호기관에서 수급자의 가정까지 편도거리를 측정하여 거리에 따라 이동서비스비용을 산정할 수 있다.

5) 단기보호

- 월 15일 이내만 제공할 수 있다.

6) 시설급여

- 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박한 경우 1일당 비용의 50%를 산정할 수 있으며, 외박의 기준시간은 밤12시로 한다.

7) 급여비용의 가산 및 감산

가) 등급개선 장려금

○ 입소시설에서 180일 이상 연속된 장기요양급여로 인하여 수급자의 상태가 좋아져 장기요양등급이 하향된 경우에 급여를 제공한 기관의 신청에 의하여 1회 50만원 지급할 수 있다.

○ 다만, 등급판정일부터 90일 이내에 수급자의 상태가 악화되어 등급이 다시 변경되는 경우에는 지급하지 아니한다.

나) 인력 추가배치 가산

○ 입소시설, 주·야간보호기관, 단기보호기관이 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 배치한 경우에 그 기간 동안 수급자 전원에 대하여 공단부담금을 가산하되 가산범위는 10% 이내로 한다.

○ 입소자 수 30명 이상인 입소시설, 주 · 야간보호기관 및 단기보호기관은 직원 1인당 입소자 수에 따라 3~10% 가산이 적용되며 가산이 적용되는 직원은 간호(조무)사, 물리치료사, 사회복지사, 요양보호사이다.

○ 입소자 수 30명 미만인 입소시설, 주 · 야간보호기관 및 단기보호기관은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리치료사를 인력배치기준에 비해 추가로 배치한 경우 5~7%를 가산한다.

○ 입소시설, 주 · 야간보호기관 및 단기보호기관이 간호(조무)사에 의해 인력추가배치 가산이 적용되는 경우 전체 간호인력 중 간호사 비율에 따라10~20% 추가 가산할 수 있다.

다) 정원초과 감산

○ 입소시설 및 단기보호기관이 정원을 초과하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 정원 초과비율에 따라 공단부담금의 10~30%감산한다.

라) 인력 배치기준 위반 감산

○ 입소시설 및 단기보호기관이 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 간호(조무)사 및 요양보호사는 결원비율에 따라 5~30%, 물리(작업)치료사 및 사회복지사는 결원인원 수에 따라 10~20%를 수급자 전원에 대하여 공단부담금을 감산한다.

마) 배상책임보험 미가입 감산

○ 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(전문인 배상책임보험)에 가입해야한다.

○ 가정방문급여는 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 공단부담금의 10%를 감산한다.

○ 입소시설, 주·야간보호기관, 단기보호기관이 배상책임보험을 가입하지 않은 경우 수급자 전원에 대하여 미가입 기간 동안 공단부담금의  3~10%를 감산한다.

장기요양급여는 포괄수가로 되어 있어 서비스 질을 담보하기 위해 수가 가산 및 감산제도를 두고 있다.

가산에는 등급개선장려금, 인력추가배치에 따른 가산, 간호사 배치 추가 가산, 야간 직원배치 강화 가산이 있다. 감산에는 정원초과 감산, 인력배치기준 위반 감산, 배상책임보험 미가입 감산이 있다.

가 · 감산제도는 시설급여 및 단기보호급여에 해당되나, 배상책임보험 미가입 감산은 재가급여, 시설급여 모두에 해당된다,

8) 의사소견서 및 방문간호지시서 발급비용

가) 수가표

분 류		금액(원)
의사 소견서 (1회당)	①「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)	31,030
	②「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소	20,110
방문간호 지시서 (1회당)	① 의료기관(보건의료원 포함) 가. 대상자가 의료기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	17,000 54,580
	② 보건기관(보건소 및 보건지소) 가. 대상자가 보건기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	4,490 10,010

나) 산정기준

○ 의사가 수급자를 직접 진찰한 경우에만 산정하며 진찰료와 가정방문에 따른 교통비 등은 별도로 산정하지 아니한다.

○ 방문간호지시서 유효기간은 발급일부터 180일까지이며, 수급자 상태변화 등이 있는 경우에는 유효기간내 재발급이 가능하다.

1. 장기요양급여란?

○ 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 할 수 없는 수급자에게 서비스를 제공하는 것으로 현물급여와 현금급여가 있다.

◯ 현물급여에는 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구)와 시설급여(요양시설, 노인요양공동생활가정)가 있다.

◯ 현금급여에는 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있으나, 현재는 가족요양비만 시행하고 있다.

2. 장기요양급여 제공 원칙

○ 수급자의 특성에 맞게 적정하게 제공되어야 하며, 법에서 정한 비용이외는 수급자에게 비용을 부담시키면 안 된다. 또한, 수급자를 유인하기 위해서 본인부담금을 면제하는 행위도 하면 안 된다.

○ 수급자가 아닌 그 가족에게 서비스를 제공하거나 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위(여행, 나들이, 계모임 등)는 제공할 수 없다.

○ 수급자에게 서비스를 제공하고 그 내용을 급여제공기록지에 작성하여야 하며 급여제공 기록지는 5년간 보관하여야 한다.

3. 장기요양 급여비용 산정기준

1) 일반원칙

○ 장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 표준장기요양이용계획서를 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다.

○ 타 법령에 의한 사회복지시설(신고하지 않은 미인가시설 포함)에 입소 중인 수급자에게 서비스를 제공한 경우에는 급여비용을 산정할 수 없다.

○ 재가급여는 등급별 월 한도액 범위 안에서 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과하여 이용한 경우 초과한 금액은 수급자 본인이 전액 부담하여야 한다.

○ 수급자가 주야간보호를 1일 8시간, 월 20일 이상 이용한 경우에는 월 한도액의 150%를 이용할 수 있다.

○ 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호는 2종류 이상의 급여비용을 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다. 다만, 방문요양과 방문간호, 방문목욕과 방문간호는 동일한 시간에 제공할 수 있으나, 동일 시간대에 제공한 급여비용은 60분 미만의 범위 내에서 산정한다.

○ 요양시설, 노인요양공동생활가정(이하 입소시설) 및 단기보호기관에 입소 중이거나 의료기관에 입원 중인 수급자에게 재가급여를 제공한 경우에는 급여비용을 산정할 수 없다.

○ 가정방문급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호)는 수급자의 가정을 방문하여 제공하여야 하며, 수급자 1인에게 전적으로 제공하여 하며 동시 또는 순차적으로 서비스를 제공할 수 없다, 다만, 수급자의 관계가 부부, 형제자매, 직계혈족인 경우 2인에게 동시·순차적으로 서비스를 제공할 수 있다.

○ 수급자와 요양보호사의 관계가 가족인 경우 그 관계를 공단에 통보해야하며, 통보하지 않거나 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 경우 급여비용을 산정할 수 없다. 또한, 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 서비스를 제공한 경우 급여비용을 산정할 수 없다. 다만, 장기요양기관에서 근무하는 경우는 제외한다.

○ 입소시설 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정하고 1일당이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

2) 방문요양

○ 1회 방문당 급여제공시간에 따라 30분이상 240분 범위내에서 제공하여 한다.

○ 1일 2회까지 제공할 수 있으며 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 한다. 방문간격이 2시간 미만인 경우는 각각의 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다.

○ 1일 1회 방문하여 4시간 이상 연속하여 서비스를 제공하는 경우는 월 4회에 한해서 인정가능 한다.

○ 수급자의 신체 · 정신적 상태 또는 폭력행위 등의 사유로 동일기관의 요양보호사 2인이 동시에 급여를 제공할 수 있으며 급여비용은 요양보호사별고 각각 산정가능하되 1인은 90분 범위 내에서 급여비용 산정이 가능하다.

○ 가사활동 지원(청소, 빨래, 세탁 등)은 수급자 본인만을 위해 수행한 경우 산정가능하며, 정서지원(말벗, 생활상담, 의사소통 도움 등)은 1회 방문당 최대 60분 범위 내에서만 가능하다.

○ 수급자의 가족인 요양보호사가 서비스를 제공하는 경우 1회 60분, 월 20일까지 산정가능하며, 65세 이상의 요양보호사가 그 배우자에게 서비스를 제공하거나 수급자가 치매로 인하여 폭력성향, 피해망상, 부적절한 성적행동과 같은 문제행동이 있는 경우 1회 90분, 월 20일을 초과하여 산정할 수 있다.

○ 18시 이후 22시 사이에 서비스를 제공한 경우에는 급여비용의 20%를 가산할 수 있고(야간가산), 22시 이후 익일 06시 사이에 서비스를 제공한 경우(심야가산) 및 공휴일에 서비스를 제공한 경우(공휴가산)에는 급여비용의 30%를 가산할 수 있다.

2) 방문목욕

○ 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정하고 목욕에 필요한 물품(물, 비누, 수건, 욕조, 목욕의자, 로션 등) 비용은 별도로 산정할 수 없다.

○ 목욕행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다.

○ 방문목욕은 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 제공하여야 하며 주1회 제공이 가능하다. 다만, 변실금, 요실금 등으로 피부의 건강유지·관리가 불가피한 경우 주1회를 초과하여 산정할 수 있다.

3) 방문간호

○ 급여비용은 1회 방문당 제공시간을 기준으로 산정하고 처치에 사용된 재료비는 별도로 산정하지 않는다.

○ 의사가 발급하는 방문간호지시서에 따라 방문간호(조무)사가 제공한 경우에 산정할 수 있다.

4) 주야간보호

○ 급여비용은 장기요양등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다.

○ 입소시설 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 급여비용을 산정할 수 없다.

○ 이동서비스비는 시·군·구에 등록된 차량을 이용하여 수급자의 가정까지 모시러가고 모셔다 드린 경우 1일 1회 비용산정이 가능하며, 수급자에게 비용을 부담할 수 없다.

5) 단기보호

○ 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

○ 급여제공기간은 15일 이내로 하며 수급자의 특별한 요청이 있는 경우에는 연간 2회에 한하여 월 15일을 초과하여 이용할 수 있다.

6) 시설급여

○ 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

○ 외박비용은 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 1일당 비용의 50%를 산정한다.

4. 급여비용의 가산 및 감산

○ 입소시설에서 180일 이상 연속하여 서비스를 제공받고 수급자의 상태가 좋아져 장기요양등급이 변경된 경우에는 등급개선 장려금을 지급할 수 있다(1회 50만원).

○ 입소시설, 단기보호, 주야간보호기관에서 법에서 정한 인력보다 더 많이 인력을 배치한 경우에는 인력추가배치 가산을 적용한다. 가산적용이 가능한 직종은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리치료사, 사회복지사이며 공단부담금의 3~10%를 가산한다.

○ 입소시설, 단기보호기관이 시장·군수·구청창(지자체)이 정해준 정원을 초과하여 운영한 경우에는 초과비율에 따라 공단부담금의 10~30%를 감산한다.

○ 입소시설, 단기보호기관이 법에서 정한 인력배치기준을 위반하여 적게 배치한 경우에는 직종별 결원비율에 따라 공단부담금의 5~30%를 감산한다.

※ 물리치료사, 사회복지사는 결원 수에 따라 10~20% 감산

※ 요양보호사, 간호(조무)사는 결원비율에 따라 5~30% 감산

○ 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 배상책임보험을 가입하여야 하며, 배상책임보험을 가입하지 않은 경우 공단부담금의 3~10% 감산한다.

■ 참고문헌

1. 노인장기요양보험법령집

2. 장기요양급여비용 등에 관한 고시 및 세부사항

▶  노인장기요양보험 홈페이지/자료·알림마당/자료실/법령자료실에 게시

Ⅲ. 장기요양급여비용

청구 ․ 심사 처리절차

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 장기요양기관 현황통보서 제출 2. 공인인증서 신청 및 발급 3. 장기요양 급여비용 청구방법 신청 4. 장기요양 급여비용 청구 5. 장기요양 급여비용 심사 6. 재심사조정청구
	학습 목표		1. 장기요양 급여비용 청구․ 심사업무의 흐름과 청구시기 및 청구소멸시효에 대한 개념을 알 수 있다. 2. 장기요양 급여비용 청구서, 청구명세서 작성요령을 익혀 실제 청구업무에 적용할 수 있도록 한다. 3. 장기요양 급여비용의 청구구분 (원청구, 보완청구, 추가청구) 의 개념을 이해하도록 한다. 4. 장기요양 급여종류별 급여내역 작성방법과 산정기준을 인지하여 청구업무의 효율성을 증대시키고 착오 청구를 예방할 수 있다. 5. 심사결정내용 (심사불능, 심사조정) 의 개념을 이해하고 재청구법 및 구제방법을 수행할 수 있도록 한다.

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장기요양기관 현황통보서 제출

장기요양기관 현황통보서 제출

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○ 제출처 : 국민건강보험공단 노인장기요양보험운영센터

○ 제출방법

장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 「장기요양기관 현황통보서」에 장기요양급여비용 수령계좌와 사업자등록번호를 기재하여 공단에 제출

○ 관련서류

장기요양기관 현황통보서, 인감증명서, 통장 사본, 사업자등록증 사본 각 1부

나는 관할시군구에 장기요양기관 설치신고를 하였다. 장기요양급여비용을 청구는 국민건강보험공단에 하는 것이라고 들었는데 공단에도 뭔가 제출해야 할까?

장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 국민건강보험공단 노인장기요양보험운영센터로 ‘장기요양기관 현황통보서’에 장기요양급여비용 수령계좌와 사업자등록번호를 기재하여 인감증명서, 통장사본, 사업자등록증사본 등을 함께 제출하여야 한다.

공인인증서 신청 및 발급

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공인인증서 신청 및 발급

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○ 발급처 : 국민건강보험공단 해당지사

○ 발급목적

장기요양기관은 회원서비스 로그인(장기요양관련 업무 등 수행)을 위하여 법인인증서 발급을 공단에 신청하고 공단은 관련서류 확인과정을 거쳐 법인인증서발급

○ 관련서류

공인인증서비스신청서 1부, 사업자등록증 사본 1부, 대표자신분증 앞/뒤 사본 1부

장기요양기관 회원서비스 가입

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법인인증서를 발급 받은 요양기관은 노인장기요양보험 홈페이지 회원서비스 회원으로 가입할 수 있다.

나는 노인장기요양보험 홈페이지에서 개인회원으로 인증서로그인을 했지만 장기요양기관회원서비스 이용이 불가능하였다. 장기요양급여비용 청구를 해야 하는데 무엇이 문제일까?

국민건강보험공단 해당지사에 법인인증서를 신청, 발급받아 노인장기요양 홈페이지에서 장기요양기관회원으로 가입 후 법인인증서로 로그인하여 장기요양기관 회원서비스 화면에서 청구할 수 있다.

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장기요양 급여비용 청구방법 신청

청구매체

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○ 전자문서교환방식 (노인장기요양포털 또는 재가급여전자관리시스템)

○ 전산매체(디스켓,CD)

급여비용 청구방법 신청서 제출

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장기요양 급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 전자문서 교환방식 또는 전산매체 중 한 가지 방법을 선택하여 장기요양 급여비용 청구 전에 ‘장기요양급여비용 청구방법신청서’를 전자문서교환방식으로 작성하여 공단에 제출하여야 한다.

나는 장기요양급여비용 청구방법을 노인장기요양포털로 해오다가 2011년 5월부터 재가급여전자관리시스템으로 변경하여 청구를 하고 있다. 2011년 4월 급여제공분 보완청구를 위해 재가급여전자관리시스템화면에서 명세서를 작성하려고 하는데 ‘청구방법 상이하다’ 라는 안내문이 보여지면서 명세서 작성이 되지 않았다. 급여제공월 2011년 5월부터 청구방법이 재가급여전자관리시스템이므로 전월 급여제공분까지는 기존의 청구방법인 노인장기요양포털로 청구해야 한다는 것을 알게 되었다.

장기요양급여비용을 최초로 청구할 때 청구방법신청을 해야 하며 청구방법 변경 시에는 변경신청 시 입력한 적용기간부터 해당 청구방법으로 청구업무를 진행할 수 있고 적용기간 전 급여제공분에 대해서는 기존의 청구방법으로 청구해야 한다.

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장기요양급여비용 청구

청구 ․ 심사업무 흐름도

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청구 시기

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○ 원청구

∙ 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터

∙ 등급개선장려금은 요양등급 변경일자가 속하는 달의 다음 달 초일부터

∙ 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우 월 단위로 분할 청구

○ 보완청구(추가청구)

∙ 장기요양급여비용 심사지급통보서 수령 다음날부터

청구 소멸시효

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○ 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받을 수 있는 권리는 청구할 수 있는 날로부터 3년간 이를 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됨

※ 「노인장기요양보험법」 제64조에서 「국민건강보험법」 제79조를 준용

○ 급여비용의 청구는 월별로 통합하여 다음 달 초일부터 청구할 수 있으므로 ‘청구할 수 있는 날’은 급여제공일이 속하는 달의 다음 달 초일부터 기산

급여비용 청구관련 제출자료

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제출시기	제출서류	제출매체	비고
급여비용 청구 전	급여제공계획서	전자문서교환방식,팩스	급여계약 즉시 통보
	입소자종사자현황통보서	전자문서교환방식	해당월 급여비용 청구전
급여비용 청구시	청구서	전자문서교환방식 전산매체	급여종류별,수급자자격별
	청구명세서		월별 통합 청구

청구 구분

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○ 원청구

∙ 수급자에게 급여제공 후 급여비용을 최초 청구하는 경우

∙ 원청구건이 전체 반송되어 보완 후 다시 청구하는 경우

∙ 해당월 청구가 누락된 수급자를 추가로 청구하는 경우

∙ 원청구시 급여제공일 전체가 누락되어 누락일 전체를 청구하는 경우

(RFID는 추가청구로 함)

○ 보완청구

∙ 원청구 후 심사과정에서 심사불능으로 처리된 명세서를 보완하여 다시 청구하는 경우

∙ 보완청구건이 전체 반송되어 보완 후 다시 청구하는 경우

○ 추가청구

∙ 해당 급여제공일의 급여비용을 청구하여 이미 지급 받았으나 서비스 급여비용이 일부 누락된 경우 누락된 서비스 급여비용을 추가로 청구하는 경우

∙ RFID는 원청구 시 급여제공일 전체가 누락되어 누락일 전체를 청구하는 경우

청구서의 작성요령

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○ 장기요양기관유형(급여종류)에 따라 청구 「건수」는 첨부되는 청구명세서의 건수를 기재하되, 전체 청구명세서의 합과 동일하여야함

○ 「수급자」 구분은 일반, 의료급여수급권자 중 선택하여 표기

○ 「청구인」 란에는 당해 장기요양기관의 대표자가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 기재하고 서명 날인

○ 「작성자」란에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명을 기재하되 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재

○ 대표자 서명 날인은 공단이 발급하는 ‘법인공인인증서’로 로그인하여 청구서를 작성하는 경우 「전자서명법」에 의한 날인으로 갈음

청구명세서의 작성요령

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○ 수급자 인적사항 기재

∙ 수급자 성명,  주민번호, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양유효기간, 수급자구분, 본인부담경감구분, 본인부담율 등을 기재

∙ 등급개선장려금 명세서에는 등급개선변경일, 등급변경내역 기재

∙ 장기요양등급, 보장기관, 유효기간 등이 월 중 변경된 수급자는 자격변경 전ㆍ후로 명세서를 분리하여 연이어 작성

∙ 성명은 한글로 성과  이름을 붙여서 기재하며, 주민등록번호는 13자리로 기재

∙ 일련번호는 수급자 구분별(일반, 의료급여)로 순차적으로 부여

○ 장기요양인정번호, 등급 등

장기요양인정서상의 장기요양인정번호, 등급, 장기요양인정유효기간 기재

○ 수급자 구분, 보장기관기호, 명칭

∙ 수급자는 일반, 의료급여수급권자 중 선택하여 표기하며 일반, 기타감경(저소득층․생계곤란), 국민기초, 의료급여의 본인부담감경 구분을 표기하고 해당 본인부담률 기재

∙ 이때 의료급여수급권자의 경우에는 「의료급여법」에 의한 해당 보장기관 기호와 명칭 기재

○ 급여개시일, 총 급여일수

∙ 시설급여를 제공하는 장기요양기관(단기보호포함)의 경우 최초로 시설에 입소한 일자를 기재하고, 당월 급여개시일 기재 시 당월 입소한 경우에는 입소한 일자를 기재하고, 월을 초과하여  분할청구 시에는 당월 급여개시일은 매월 1일로 기재

∙ 재가급여를 제공하는 장기요양기관의 경우에는 당월의 최초 급여개시일자 기재

∙ 총 급여일수는 입소시설(단기보호포함)에서 장기요양급여를 제공한 실 입소일수를 기재하되, 입소일과 퇴소일을 모두 산입하여 계산하고, 재가시설의 경우에는 서비스 제공일의 합을 기재

○ 급여제공 결과

∙ 입소 수급자의 경우 당월 청구명세서 최종 급여제공일의 수급자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드 기재

구분코드	내 용
1(계속)	청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우
2(외박중 퇴소)	외박중 퇴소의 경우
3(외박중 사망)	외박중 사망의 경우
4(사망)	입소중 사망으로 인한 퇴소의 경우
5(퇴소)	제2호 내지 제4호에 해당되지 않는 퇴소의 경우

○ 보완․추가청구 시 기재사항

∙ 심사불능된 명세서에 대하여 보완청구하거나, 원청구시 누락된 급여비용을 추가청구하는 경우에는 이미 통보된 장기요양급여비용 심사지급통보서에 기재된 접수번호, 명세서일련번호, 사유코드(추가청구 시에는 생략) 기재

○ 장기요양 급여내역, 서비스 제공시간

∙ 기관유형(급여종류)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총횟수, 단가, 소계 등을 기재하며 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 주민등록번호를 기재

∙ 수급자의 가족 등인 요양보호사가 제공하는 방문요양 및 방문목욕을 청구하는 경우 장기요양기관의 장은 가족관계를 확인하여 공단에 통보

< 가족관계 세부내역 구분코드 >

수급자와 요양보호사와의 관계
요양보호사는 수급자의	연번	관계	코드
	1	처	S031
	2	남편	S032
	3	자(딸, 아들)	S033
	4	며느리(자부)	S034
	5	사위	S035
	6	형제자매	S036
	7	손자ㆍ손자며느리ㆍ손자사위	S037
	8	배우자의 형제자매(시아주버니, 시동생, 시누이, 처남, 처형, 처제)	S038
	9	외손자ㆍ외손자며느리ㆍ외손자사위	S039
	10	부모(양부모 포함)	S040
	11	기타	S041

※ 기타: 시부모, 장인장모, 시조부모, 조부모, 증조부모, 외조부모, 증손, 고손,       증손부, 고손부, 외증손부

∙ 방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 방문목욕의 제공방법에 따라 해당하는 구분코드를 기재

구분코드	제공 방법
S011	차량내 목욕 제공(욕조, 펌프 등을 갖춘 “이동목욕용” 등록차량 이용)
S012	가정내 목욕 제공(욕조, 펌프 등 장비와 차량내 온수 사용)
S013	목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 이용한 경우
S015	대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

∙ 방문간호를 제공하는 장기요양기관은 급여제공내역에 대한 구분코드 기재

구분코드	항 목	급여제공내역
S021	영양관리	중심정맥영양, 경관영양, L-tube 관리 등
S022	배뇨관리	Foley -catheter(cystostomy) 관리, 방광세척, 방광훈련 등
S023	호흡관리	산소흡입, 인공호흡기, 기관지절개관 관리 등
S024	상처관리	외과적 상처 dressing, 봉합사 제거 등
S025	욕창관리	욕창 dressing 등
S026	기타	혈압, 혈당관리, 요양에 관한 상담 등

∙ 입소시설(단기보호포함)의 경우에는 입․퇴소 당일 입소시간 및 퇴소시간을 기재하고 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 기관의 경우에는 서비스 시작시간 및 종료시간 기재

○ 특정내역 기재

입⋅퇴소일시, 외박시작⋅종료일, 2인 요양보호 제공사유등 청구내역에 대한 추가적 기술사항은 특정내역구분코드에 따라 해당 구분코드 및 내역을 특정 내역란에 기재

< 특정내역 구분코드 >

□ 명세서일련번호 단위

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
M001	소명자료 구분	전산청구 시 우편 또는 전송망 등으로 명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재
M002	주민등록번호 상이건	장기요양인정서와 주민등록상의 주민등록번호가 상이한 경우에는 주민등록상의 주민등록번호를 기재(생년월일 다음의 ‘-’ 기재 생략)
M999	기타내역	기타 명세서 추가내역을 기재 - 평문

□ 제공일 단위

구분코드

특정내역

작성요령 및 기재형식

S101

입소일시

입소당일 입소시간 기재

S102

퇴소일시

퇴소당일 퇴소시간 기재

S201

외박일

외박을 한 경우 외박시작일 및 외박종료일을 기재

S301

2인요양보호사제공사유

수급자 등의 신체적ㆍ정신적 상태 또는 폭력행위, 방해행위 등의 사유로 2인의 요양보호사가 급여를 제공한 경우 제공일과 사유내역 기재

S302

주ㆍ야간보호 숙박제공여부

천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 그 사유코드를 기재하되, 기타의 경우는 사유내역을 기재

<숙박제공여부 구분코드>

구분코드	내 용
1	천재지변 등 부득이한 사유로 숙박제공
2	기타

S999

기타내역

서비스 제공일별 기타 추기내역을 기재

급여종류별 급여내역 작성방법

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○  입소시설(단기보호)

∙ 급여비용 청구 전 당해 기관의 가산 및 감산 적용비율을 확인한 후 정확한 비율로 청구

∙ 월 중 배상책임보험 가입 시는 명세서를 가입 전과 가입 후로 분리하여 작성

∙ 입소시설 급여비용은 1일당으로 산정하며 입ㆍ퇴소일의 경우 급여제공시간이 12시간 이상이면 해당 급여비용의 100%, 12시간 미만이면 해당 급여비용의 50%로 산정하고 입ㆍ퇴소시간 기재

∙ 동일 부지 내 장기요양기관 간에 수급자가 이동하는 경우, 해당일의 수가는 최종 이동시설을 기준으로 1일분만 산정하므로 입ㆍ퇴소시간에 관계없이 퇴소시설은 수가를 산정하지 아니하고 입소시설만 1일당 수가 산정

∙ 외박의 경우에는 실 외박시작일과 종료일을 기재하고 외박수가 (해당 급여비용의 50%)는 실 외박기간이 회당 10일을 초과하더라도 1회 최대 10일, 월 최대 15일까지만 산정

∙ 단기보호 입소 시 2010년 3월 급여제공분 부터는 외박수가가 인정되지 않으므로 외박이 필요한 경우 퇴소 후 재입소 처리하여야 하며 급여제공 기간은 월 15일 이내로 함

※ 다만, 가족 등의 외유ㆍ외출 등의 사유로 수급자를 돌볼 수 없는 경우, 이사 등 주거환경의 변화 등으로 수급자의 특별한 요청이 있는 경우에는 연간 2회에 한하여 15일을 초과하여 청구 할 수 있음

∙ 급여내역 입력 후에는 당월 청구명세서 최종 급여제공일의 수급자 상태를 확인하여 다음과 같이 구분하여 급여제공 결과를 기재

○ 등급개선장려금

∙ 등급개선장려금은 수급자가 입소시설(단기보호 제외)에서 연속 180일 이상 급여제공으로 인하여 등급이 개선된 경우 청구

∙ 입소내역에는 180일간의 월별 입소시작일, 입소종료일, 총 입소일을 기재하고 외박내역에는 월별 외박시작일, 외박종료일 및 급여비용 산정 외박일 기재

∙ 등급판정일로부터 90일 이내에 수급자의 상태가 악화되어 등급이 다시 변경되는 경우에는 등급개선장려금을 청구 불가

※ 동일대표자가 운영하는 동일부지 내 타 장기요양기관(병설기관)으로 이동시는 이동한 기관의 기호 기재(단기보호 제외)

∙ 등급변경일 또는 퇴소일이 속하는 달부터 이전 6개월 동안 1회 이상 급여비용 감산을 적용받은 기관은 등급개선장려금 청구(지급) 불가

○ 주야간보호

∙ 급여비용 청구 전 당해 기관의 가산 및 감산 적용비율을 확인한 후 정확한 비율로 청구

∙ 월 중 배상책임보험 가입 시는 명세서를 가입전과 가입 후로 분리하여 작성

∙ 주 ․ 야간보호 급여비용은 급여제공시간에 따라 해당수가로 산정하여야 하므로 송영시간을 포함하여 급여 시작시간과 종료시간을 기재

∙ 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정할 수 없으나 천재지변 등 부득이한 사유로 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호하는 경우에는 예외로 하고 있으므로 그 사유 입력

○ 방문요양

∙ 방문요양 급여비용 청구 시는 급여 시작시간과 종료시간을 입력하고 방문 당 급여제공 시간에 따라 해당 수가로 산정하고 급여를 제공한 요양보호사 성명과 주민등록번호 입력

※ 자격증 발급일 이전, 근무시작일 이전, 퇴사일 이후 제공한 급여비용은 청구 불가

∙ 급여를 제공한 요양보호사가 수급자와 가족일 경우에는 수급자 1인에 대하여 1일 최대 60분 이상 수가를 20일 범위 내에서 산정

※ 야간 및 심야 가산, 공휴가산 산정 불가

∙ 원리교통비는 적용대상 장기요양기관, 적용대상 요양보호사, 적용대상 수급자에 한하여 수급자 1인에 대하여 전액 공단부담금으로 장기요양기관과 수급자 가정 거리에 따라 차등 산정

∙ 2인의 요양보호사에 의한 급여제공 시 1인의 요양보호사가 제공한 급여비용은 최대 ‘90분 이상’ 수가의 범위 내에서, 다른 1인은 실 급여제공시간에 해당하는 수가로 산정하고 특정내역에 2인 급여제공 사유 기재

∙ 방문간격 2시간미만으로 1일 2회 방문요양을 제공한 경우 수가는 각 서비스 제공시간을 합산하여 최대 240분 범위 내에서 해당수가 1회로 산정

∙ 1회 4시간이상 연속서비스를 제공한 경우 월 4일에 한하여 4시간이상 수가를 산정하고 4시간이상 연속서비스 수가를 산정한 날 다른 방문요양 급여비용은 산정 불가

∙ 해당 월 총 급여제공비용이 병설기관(방문요양,방문목욕,방문간호,단기보호,주야간보호)을 포함하여 월 한도액이 초과되는 경우에는 월 한도액 이내로 청구

∙ 급여를 개시한 시간을 기준으로 18시 이후 22시 사이에 제공한 급여는 해당수가의 20%를 가산하여 산정하고, 22시 이후 06시 사이에 제공한 급여에 대하여는 해당수가의 30%를 가산하여 산정.「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산하여 산정하되 야간⋅심야⋅휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 아니함.

∙ 배상책임보험 미 가입 요양보호사가 제공한 급여에 대하여는 해당 급여비용(공단부담금)의 10%를 감산하여 청구. 다만 요양보호사와 수급자의 관계가 가족 및 친족관계이면 미가입시도 감산을 적용하지 아니함. 배상책임보험 가입여부에 따른 감산은 일자별로 적용하므로 월 중 가입 시는 서비스내역을 가입 전(10% 감산)과 가입 후(미감산)로 나누어 작성.

○ 방문목욕

∙ 방문목욕 급여비용은 2인 이상의 요양보호사(1급)가 실시한 경우  급여제공 시간에 해당하는 수가로 산정함이 원칙이므로 급여비용 청구 시 2인의 요양보호사를 입력하여야 함.

∙ 방문목욕은 목욕제공방법에 따라 각기 다른 급여비용이 적용되므로 급여비용 청구 시 방문목욕 제공방법에 따라 특정내역에 해당하는 구분코드와 서비스 시작시간 및 종료시간을 기재하여야 함

∙ 배상책임보험 미 가입 요양보호사가 제공한 방문목욕에 대하여는 해당 급여비용(공단부담금)의 10%를 감산 청구하여야 함. 다만, 요양보호사와 수급자의 관계가 가족 및 친족관계이면 미가입시에도 감산을 적용하지 아니함

∙ 배상책임보험 가입여부에 따른 감산은 일자별로 적용하므로 월 중 가입 시는 서비스내역을 가입 전(10%감산)과 가입 후(미감산)로 나누어 작성. 다만, 방문목욕을 제공한 요양보호사 2명 중 1명이 배상책임보험 에 미가입한 경우에는 해당 요양보호사가 제공한 급여에 대하여 해당급여비용 중 (공단부담금 × 1/2 × 10%)의 감산을 적용하여 산정함.

○ 방문간호

∙ 방문간호 급여비용 청구 시는 서비스 시작시간 및 종료시간을 기재하고 특정내역에 아래의 급여제공내역에 대한 구분코드를 기재하여함

∙ 방문간호 급여비용은 1회 방문 당 급여제공 시간에 해당하는 수가로 산정하고 횟수는 방문간호지시서에 따라 산정함.

∙ 급여를 개시한 시간을 기준으로 방문간호를 야간(18시~22시 이전)에 제공한 경우에는 소정 급여비용의 20%를, 심야(22시 이후~06시 이전) 또는 공휴일에 제공한 경우에는 30%를 가산하여 산정함.

∙ 방문간호를 제공한 간호(조무)사 또는 치과위생사가 배상책임보험에 가입하지 아니하고 급여를 제공한 경우 해당급여비용의 10%를 감산하여 청구함. 다만, 수급자와의 관계가 가족 및 친족관계이면 미가입시도 감산을 적용하지 아니함.

∙ 배상책임보험 가입여부에 따른 감산은 일자별로 적용하므로 월 중 가입 시는 서비스내역을 가입 전(10% 감산)과 가입 후 (미감산)로 나누어 작성하여야 함.

○ 복지용구

∙ 복지용구 급여는 구입과 대여방식으로 나누어지는데 일반수급자의 경우 2010년 5월 급여제공분까지는 ① 수동휠체어 ② 전동침대 ③ 수동침대 ④ 욕창예방매트리스 ⑤ 이동욕조 ⑥ 목욕리프트를 구입한 경우 구입비용을 청구할 수 있으나 2010년 6월 급여제공분부터는 급여방식이 대여품목으로 변경됨에 따라 대여 급여비용 청구만 가능

∙ 복지용구는 연 한도액 범위 안에서 제공 받을 수 있으므로 연 한도액을 초과하는 금액은 청구 할 수 없으며 연 한도액을 초과하는 금액은 수급자 본인이 전액 부담함.

∙ 연 한도액은 공단부담금과 본인일부부담금을 포함하며 적용기간은 최초 장기요양인정 유효기간 개시일로부터 매 1년으로 함.

∙ 구입한 제품이 내구연한 기간 중 훼손 ․ 마모 및 신체상태의 변화로 사용이 불가한 경우, 수급자가 복지용구 추가급여신청서를 공단에 제출하고 공단이 이를 확인한 경우를 제외하고는 내구연한이 정하여진 품목은 내구연한 내에서 품목당 1개의 제품만 구입 또는 대여 급여비용을 청구할 수 있음.

∙ 요양급여내역 일자란에 구입방식 복지용구는 판매일을, 대여방식 복지용구는 대여시작일과 대여종료일을 기재하고 복지용구 인식번호는 제품분류번호와 바코드 일련번호를 품목별로 모두 기재함.

∙ 대여가격은 월 단위로 산정하므로 1일부터 말일까지 복지용구를 계속 대여한 경우 실 대여 일수에 관계없이 고시된 월 대여료를 산정함.

∙ 연속된 대여일수가 15일 미만인 경우에는 월 대여가격의 1/2을 산정함.(2010년 5월급여제공분까지는 전체 대여일수가 10일 미만인 경우 월 대여가격의 1/3산정)

∙ 복지용구 대여 기간 중 수급자가 사망한 경우 사망일 다음날로부터 최대 7일까지 대여가격 산정이 가능함(‘12.4.1일부터).

추가청구 급여내역 작성방법

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추가청구는 급여비용을 원청구하여 기 지급 받았으나 일부 서비스를 누락하여 청구한 경우 누락된 서비스 급여비용을 추가로 청구하는 것으로서 누락된 서비스 급여비용에 따라 추가로 청구하는 금액이 달라지므로 누락된 부분에 해당하는 급여비용은 장기요양기관이 직접 계산하여 기재하여야 한다. 예를 들면, 원청구 시 방문요양서비스를 공휴일에 실시하였으나 공휴가산금 청구를 누락한 경우, 추가청구 시는 원청구 시 기재하였던 요양보호사 및 급여제공시간 입력후 단가란에 원청구된 수가와 실 급여제공에 해당하는 수가와의 차액(공휴가산금)을 계산하여 기재하면 된다.

장기요양급여비용을 청구하여 지급을 받았는데 그 중 1건이 심사불능이 되어 다시 원청구를 하려고 했더니 명세서 작성이 되지 않았다. 원청구 건이 심사불능이 되었을 때는 다시 원청구를 하는 것이 아니라 보완청구를 해야 한다는 것을 알게 되었다.

청구구분

- 원청구 : 수급자에게 급여제공 후 급여비용을 최초 청구하는 경우

- 보완청구 : 원청구 후 심사과정에서 심사불능으로 처리된 명세서를 보완하여 다시 청구하는 경우

- 추가청구 : 해당 급여제공일의 급여비용을 청구하여 이미 지급 받았으나 서비스 급여비용이 일부 누락된 경우 누락된 서비스 급여비용을 추가로 청구하는 경우.

※ 보완청구, 추가청구 명세서 작성 시 필수기재사항

원청구 내역란에 심사지급통보서에 기재된 접수번호와 해당명세서 일련번호를 기재하여야 하며 보완청구 시에는 지급불능사유코드도 기재해야 함.

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장기요양 급여비용 심사

심사방법

1

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○ 심사불능

∙ 심사결정 : 청구명세서 작성착오, 급여제공절차 미준수 등으로 해당명세서 심사결정처리가 불가하여 지급금액을 ‘0’원으로 결정 처리

∙ 재청구방법 : 해당 명세서의 착오내용을 보완하여 ‘보완청구’

○ 심사조정

∙ 심사결정 : 급여비용이 수가 산정기준을 위배하여 과다하게 청구된 경우 과다 청구된 급여비용을 삭감 처리하여 조정된 금액으로 공단부담금 지급

∙ 구제방법 : 재심사조정청구, 이의신청

※ 기간 : 심사지급통보서가 도달한 날부터 90일 이내

○ 전체반송 : 접수단계 또는 심사과정에서 기본 기재사항 착오 또는 누락이 있는 경우 청구서를 반려하는 것

○ 보완요청

심사 중 필요 시 급여제공기록지, 본인부담 영수증 등 보완자료를 요청하여 심사

심사지급 결정내용 통보

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장기요양급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보

나는 장기요양급여비용을 청구하고 나서 그 결과를 확인하고자 하였다. 내가 청구를 한 날로부터 30일 이내에 심사지급통보서가 통보되었고 지급결정공단부담금과 심사결정내용(정상지급, 심사불능, 심사조정, 전체반송)과 그 사유 등을 확인할 수 있었다. 심사불능건이 1건이 있어서 보완청구를 할 예정이다.

심사지급통보서에 심사결정내용과 그 사유가 기재되어 있으므로 보완청구, 재심사조정청구 등을 하기 전에는 그 사유를 꼭 확인 후 증빙자료를 첨부하여 청구하여야 한다.

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재심사조정청구

개요

1

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○ 재심사조정청구는 법 제55조에 의한 이의신청 이전에 신속하고 간편한 권리구제 수단으로서 운영하고 있는 제도이며 기관이 재심사조정청구, 이의신청 중 자유로이 선택하여 신청

○ 1차 재심사조정청구 결과 재심사결정에 이의가 있는 경우에는 재심사조정청구 결정 통보일로부터 90일 이내 이의신청 가능

재심사조정청구의 대상 및 방법

2

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○ 장기요양급여비용 심사지급통보서에 심사조정으로 결정된 급여비용에 대하여 이의가 있는 경우

○ 재심사조정청구서에 기 청구한 청구서의 접수번호, 일련번호, 수급자성명, 재심사조정청구 사유 등을 기재하여 공단에 서면 또는 전자문서교환방식으로 제출하며, 서비스 제공기록지 등 필요한 관련서류를 첨부

재심사조정청구의 기간

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○ 재심사조정청구는 장기요양기관이 장기요양급여비용 심사지급통보서를 받은 날부터 90일 이내에 하여야 함

○ 재심사조정 청구기간 90일은 장기요양급여비용 심사지급통보서가 장기요양기관에 도달된 날을 기준으로 그 다음날부터 기산하되, 기간 만료일(공단 도착일)이 공휴일인 경우에는 그 다음날이 기간만료일이 됨.

장기요양급여비용을 청구하고 나서 지급을 받았는데 내가 청구한 금액과 지급된 금액에 차이가 있었다. 심사지급통보서를 보니 심사조정이 되었다는 것을 확인하였다. 이 결정내용에 대해 이의사항이 있는데 나는 어떻게 해야 할까?

장기요양급여비용 심사지급통보서에 심사조정으로 결정된 급여비용에 대하여 이의가 있는 경우 심사지급통보서가 장기요양기관에 통보된 일자로부터 90일 이내에 재심사조정청구를 할 수 있다. 재심사조정청구서에 기 청구한 청구서의 접수번호, 일련번호, 수급자성명, 재심사조정청구 사유 등을 기재하여 공단에 서면 또는 전자문서교환방식으로 제출하며, 서비스 제공기록지 등 필요한 관련서류를 첨부한다.

1. 장기요양기관 현황통보서 제출과 공인인증서 신청, 발급방법은?

○ 제출 및 발급처 : 국민건강보험공단 해당지사

○ 제출서류

․ 장기요양기관현황통보 제출: 장기요양기관 현황통보서, 인감증명서, 통장 사본, 사업자등록증 사본 각 1부

․ 공인인증서 신청, 발급 : 공인인증서비스신청서 1부, 사업자등록증 사본 1부, 대표자신분증 앞/뒤 사본 1부

2. 청구방법 신청은?

○ 전자문서 교환방식 또는 전산매체 중 한 가지 방법을 선택하여 장기요양 급여비용 청구 전에 ‘장기요양급여비용 청구방법신청서□를 전자문서교환방식으로 작성하여 공단에 제출하여야 함.

3. 장기요양 급여비용 청구시기 및 청구소멸시효는?

○ 청구시기

․ 원청구 : 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터

․ 보완청구: 장기요양급여비용 심사지급통보서 수령 다음날부터

○ 청구소멸시효 : 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받을 수 있는 권리는 청구할 수 있는 날로부터 3년간 이를 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됨.

4. 청구구분은?

○ 원청구 : 수급자에게 급여제공 후 급여비용을 최초 청구하는 경우

○ 보완청구 : 원청구 후 심사과정에서 심사불능으로 처리된 명세서를 보완하여 다시 청구하는 경우

○ 추가청구 : 해당 급여제공일의 급여비용을 청구하여 이미 지급 받았으나 서비스 급여비용이 일부 누락된 경우 누락된 서비스 급여비용을 추가로 청구하는 경우. 누락된 서비스 급여비용에 따라 추가로 청구하는 금액이 달라지므로 누락된 부분에 해당하는 급여비용은 장기요양기관이 직접 계산하여 기재하여야 함.

5. 심사결정은?

○ 심사불능 : 청구명세서 작성착오, 급여제공절차 미준수 등으로 해당명세서 심사결정처리가 불가하여 지급금액을 ‘0’원으로 결정 처리

○ 심사조정 : 급여비용이 수가 산정기준을 위배하여 과다하게 청구된 경우 과다 청구된 급여비용을 삭감 처리하여 조정된 금액으로 공단부담금 지급

○ 전체반송 : 접수단계 또는 심사과정에서 기본기재사항 착오 또는 누락이 있는 경우 청구서를 반려하는 것.

6. 심사결정내용통보는?

장기요양급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보.

7. 재심사조정청구란?

장기요양급여비용 심사지급통보서에 심사조정으로 결정된 급여비용에 대하여 이의가 있는 경우 재심사조정청구서에 기 청구한 청구서의 접수번호, 일련번호, 수급자성명, 재심사조정청구 사유 등을 기재하여 공단에 서면 또는 전자문서교환방식으로 제출하며, 서비스 제공기록지 등 필요한 관련서류를 첨부함.

서비스 제공의 질 관리

Ⅰ. 평가의 기본 이해                         247

1. 평가의 개요                               247

2. 평가의 정의                               250

3. 평가의 목적                               251

Ⅱ. 장기요양기관 질 평가                     252

1. 장기요양기관 질 평가실시 배경               252

2. 평가수행조직                              262

3. 평가절차                                  268

4. 4개년 평가결과 비교 및 주요성과            278

Ⅲ. 평가결과 공개 및 가산(인센티브) 지급     285

1. 전부평가 실시 및 평가결과 전부공개          285

2. 가산(인센티브) 지급 현황                   286

3. 가산(인센티브) 지급제도 개선                287

4

서비스 제공의 질 관리

				학 습 개 요
	주요 학습 내용		1. 평가의 기본 이해 2. 장기요양기관 평가실시 배경 3. 평가수행 조직 4. 평가의 절차 5. 4개년 평가결과 비교 및 주요성과 6. 평가결과 공개 및 가산(인센티브) 지급 7. 가산(인센티브) 지급제도 개선
	학습 목표		1. 평가의 개요, 정의, 목적 등을 이해하고 평가에 대한 기본 개념을 정확하게 파악하는 것을 목적으로 한다. 2. 2008. 7. 1. 노인장기요양보험제도 도입 이후 국민건강보험공단에서 실시하는 장기요양기관 평가의 배경을 이해하고, 평가수행 조직을 어떻게 구성하며, 평가의 절차 및 방법은 무엇인지를 학습한다. 3. 2009년부터 실시된 장기요양기관 평가결과를 비교하고, 4년 동안 평가제도를 운영하면서 나타난 성과를 학습한다. 4. 평가결과는 어떤 절차에 의해 공개하고, 전부공개를 통한 기대효과는 무엇인지를 이해하며, 가산 지급에 대한 기준 및 절차, 방법에 대해 학습한다. 5. 평가결과 가산 지급제도를 개선하게 된 이유 및 내용을 학습한다.
	생각해 볼 거리		장기요양기관을 설립하여 운영하는 경우 노인장기요양법 제 54조에 따라 반드시 공단의 평가를 받아야 하므로, 평가에 대한 전반적인 개요, 평가의 필요성, 평가 skill 등을 연구하여 A등급 기관으로 평가 받을 수 있는 지식과 노하우 등을 체득하고자 한다.

Ⅰ

평가의 기본 이해

평가의 개요

1

❉❉❉

○□평가는 아무리 훌륭해도 비난의 대상이 될 수 있고, 아무리 조잡한 평가라도 훌륭한 사명을 달성할 수 있다. 평가의 후면에는 언제나 승자와 패자가 있게 마련이기 때문에 논란의 여지가 많다.□지난 30여년 동안 사회복지계에 영향을 미쳤던 가장 큰 변화 중의 하나는 평가의 등장이라고 할 수 있을 만큼 평가는 사회복지학계와 실무에 큰 비중을 차지하게 되었다.

○ 1997년에 개정된 사회복지사업법 제43조, 동법 시행규칙 제27조에 의하면 보건복지부장관 및 시 ․ 도지사는 3년마다 1회 이상 사회복지시설에 대한 평가를 실시하여 평가의 결과를 시설 감독 또는 지원 등에 반영할 수 있도록 규정하였고, 2008년 7월 1일부터 시행된 노인장기요양법 제54조는□국민건강보험공단은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 내용을 지속적으로 관리 ․ 평가하여 장기요양급여의 수준이 향상되도록 노력해야할 책임”을 부여하고 있다.

○ 또한, 평가대상 기관의 서비스 질을 향상시키기 위해 사회복지사업법에 의한 사회복지시설은 평가를 통해 운영비의 차등지원과 같은 행정조치를 정착시키고 있고, 노인장기요양법에 의한 장기요양기관은 평가결과 상위 10% 기관에 대하여□전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 3을 가산하여 지급하고, 상위 11%~20% 기관에 대하여는 100분의 2를 가산하여 지급하며, 평가결과가 현저히 향상된 기관에 대하여는 100분의 1을 가산하여 일시불로 지급하고 있다.□

○ 하지만, 평가가 하나의 혁신적 기술, 방법으로 부각되었음에도 불구하고 숫자적으로 증가한 아동, 장애인, 노인, 지역사회 특히, 종합복지관을 통한 무수한 프로그램의 개발에 비한다면 상당히 소홀하게 취급되어 온 분야임이 틀림이 없다. 최근에 와서는 시장경제의 가치관에 의해 고객만족, 효율, 효과성 등의 원칙에 의해 모든 경제․사회 활동이 점검되기 때문에 사회복지분야도 모든 프로그램을 책무성, 효율성, 효과성에 대한 자료를 바탕으로 예산을 측정하고 기획해야만 하는 불가피성에 당면하게 되었다. 이러한 배경 속에서 평가는 모든 문제의 해결을 약속할 수 있는 혁신적 기술로서 등장하고 있는 것이 사실이다.

○ 평가에 대해서 몇 가지 중요한 내용을 요약하면 다음과 같다.

첫째, 사회복지계는 이미 평가를 도외시하면 상당한 불이익을 감수해야 될 만큼 프로그램 개발과 기획, 전달 등 모든 분야에서 평가가 필요하게 되었다. 사회복지시설에 대한 평가는 최근에 그 중요성이 인식됨에 따라 평가기법, 모델 등도 전례 없이 방법론적으로 다양해지고 있다.

둘째, 우리는 지금까지 평가의 불모지에서 업무를 수행해 왔고 다른 어느 분야 보다도 진실을 말해야 되고 알리는 것이 평가 수행자들의 과제로 부각될 것이기 때문에 평가에 관여하게 되는 사람들의 분야에 관계없이 평가 수행과정에서 정치적으로나 제도적으로 상당히 도전적인 환경에 부딪치게 될 전망이다. 이러한 현실의 인식은 평가란 방법론상의 과제만이 아니며, 정치적 ․ 윤리적 심지어 철학적 요소까지도 고려해야 되는 분야임을 알게 된다. 따라서 아무리 소규모의 평가라 해도 사회복지실무에 직접 반영되고 사용됨으로써 궁극적으로 서비스 이용자들의 욕구를 충족시킬 수 있는 서비스의 개선, 변화, 혁신을 주도할 수 있어야 하고 이러한 평가방법의 터득은 중요한 과제이다.

셋째, 평가는 평가방법론의 문제만은 아니다. 즉, 지금까지의 평가경험을 비평적 자세로 살펴본다면 평가자료가 없었기 때문에 변화와 혁신이 없었던 것이 아니라 결과로 나타난 평가의 자료가 활용되지 않았기 때문이었다는 점이다. 그 결과 사회복지분야에 많은 국가와 사회의 자원이 할당되고 있음에도 불구하고 여전히 비기능적이고 비효과적이며, 책무성이 약한 산발적이고 무계획적인 서비스의 전달체계에서 벗어나지 못한다는 비평이 끊이지 않고 있다.

보다 실질적인 차원에서 사회복지분야의 실무자 자신들도 평가의 필요성을 절감하면서도 평가에 적극적으로 참여하지 못한 것도 사실이다. 이러한 현상은 여러 가지로 설명될 수 있겠으나 가장 중요한 것은 평가에 대한 교육과 훈련의 부족을 지적할 수 있을 것이다. 뿐만 아니라 평가는 실무자 자신이 아닌 전문가만이 할 수 있는 것으로 오해되어 평가가 필요 이상으로 어렵게 이해되고 성역화하려는 오류도 없지 않다. 그런가 하면 평가에 필요 이상의 기대를 걸어 바로 이 길만이 서비스 전달에 수반되는 상당히 많은 문제를 해결할 수 있으리라는 기대를 걸어 왔던 것도 사실이다.

또한, 평가의 방법론적 또는 기술적 분야에 너무 치중한 나머지 가장 근본적인 문제들을 등한시해 온 것도 사실이다. 이러한 관점과 아울러 최근의 평가 동향에 대한 이해를 하는 것도 평가에 대한 새로운 생각을 갖게 하는 데 도움이 된다. 특히 최근에는 활용 중심적(Utilizatio-Centered) 평가가 강조되고 있으며 그 중요성은 대략 아래와 같이 요약할 수 있다.

▸ 과학적이고 객관적이며 측정적인 접근 방법에서의 평가의 과정(Process) 또는 평가의 참여에 중점을 두는 방법으로

▸ 정보 생산에서 정보사용의 방향으로

▸ 구체적 확실성을 기대하던 차원에서 평가의 활용성을 강조하는 방향으로

▸ 평가의 주된 관심사를□프로그램□그 자체에 국한시키는 대신 프로그램의 대상이 되는 인적 요소와 제반 욕구 및 환경을 강조하는 방향으로

▸ 전문가에게 의존하던 기술적 평가방법에서 참여적 접근방법과 평가의 과정에  가치를 부여하는 차원으로

▸ 한번으로 끝나는 평가가 아닌 계속적 활동으로서의 평가 외적 기술지원에 대한 평가에서 기관 자체평가의 방향으로

평가의 정의

2

❉❉❉

○ 평가는 분명한 목적을 가지고 시작한다. 프로그램 결과에 대한 실증적 자료를 제공함으로써 프로그램의 현재 또는 미래의 방향에 대한 현명한 결정을 내리도록 하는 것이 주목적이다.

○ 평가는 결정권자로 하여금 합리적 결정을 내릴 수 있도록 정보를 제공해야 된다는 관점에서 수행되어야 한다.□평가란 한 기관의 전체 또는 선별된 프로그램의 효율, 효과 및 적절성을 철저하게 그리고 비평적으로 검토하는 과정’이라고 할 수 있다.

○ 평가란 어떤 것에 대한 심판이며, 장점, 유용성, 가치 등을 결정하는 과정이다. 평가는 전문적 활동에 대한 서술, 전문적 활동의 결과에 대한 조사, 새로운 치료개입 형태에 관한 실험 및 보다 효과적인 개입방법을 개발하기 위하여 설계된 조사를 의미하며 변화의 과정과 변화의 성과 모드를 측정하기 위해 객관적인 조사방법을 적용하는 것이다. 평가는 프로그램의 범위와 이용도, 지속성, 비용, 목표달성 등의 과정에서 프로그램의 노력, 효과, 효율, 적합성에 대한 합리적 판단을 내리는 것으로 이해할 수 있다.

○ 또한, 평가를 체계 이론적 관점에서 보면 평가는 체계의 한 국면임과 동시에 하나의 도구로서 현재 진행 중인 사업이나 앞으로 수행될 사업에 대한 유용할 정보를  제공하는 지속적 과정인 것이다. 한마디로 평가를 정의하기에는 다소 무리가 따르지만□평가는 프로그램 운용의 전 과정에 적용될 수 있는 도구로서 인간의 욕구충족, 사회문제의 해결을 위한 사회복지 사업의 과정과 성과를 사정하는 체계적이고 지속적인 조사 ․ 연구의 방법□으로 이해할 수 있다.

평가의 목적

3

❉❉❉

○ 대표성 있는 평가의 목적을 제시한다는 것은 다소 무리한 시도이기는 하겠지만, 사회복지 교육 분야에서 아마도 가장 먼저 평가에 대한 논의를 주도했던 로즈마리 사리(Sarri, 1979)는 미국 사회복지계의 평가가 어떤 경로를 거쳐 발전하게 되었는가를 분석한 바 있는데, 평가결과의 활용성을 강조하는 관점에서 정의된 아래의 아홉 가지를 평가의 목적으로 제시하였다.

① 사회복지기관의 업무수행을 체계적 방법으로 추적

․ 표적 집단의 욕구충족을 위한 서비스였는가의 여부

․ 정책 또는 서비스 전달 절차의 준수 여부

․ 업무수행의 질과 양

② 체계적 방법으로 업무수행의 효과성 및 효율성 추적

③ 사회복지기관에 관한 일반적 법칙을 발견하기 위한 응용연구

④ 사회복지기관의 업무수행 또는 표적 집단에 관한 문제를 규명하기 위한 논리적이고 공정한 체계적 연구

⑤ 합리적 방법으로 자원을 할당하기 위한 수단

⑥ 사회개혁 또는 사회혁신을 제도화시키기 위한 정치활동

⑦ 과학적 이론 또는 연구결과를 활용하여 개혁 또는 개입적 복지프로그램을 시도할 수 있는 테크닉

⑧ 일반적 문제해결의 첫 단계 : 오리엔테이션, 평가와 규제

⑨ 아래의 네 가지 목표와 관련 있는 체계화된 과정

․ 예상했던 행동의 변화들이 표적 집단에서 발견되었는가를 측정

․ 변화를 가능케 했던 요인들의 규명

․ 변화에 소요된 비용의 산출

․ 다른 프로그램과 표적 집단에 적용할 수 있는 일반화의 가능성 검토

Ⅱ

장기요양기관 질 평가

장기요양기관 질 평가 실시 배경

1

❉❉❉

1) 도입 배경

① 장기요양보험제도 전면 시행에 따른 잠재적 문제점 표출

제도초기 인프라 난립		시설 및 인력기준의 미흡		질 향상 유인 시스템의 부재		장기요양기관에 대한 정보 부족

❍ 제도초기 인프라 구축에만 집중 → 요양서비스 질 저하 요인으로 작용

- 최소한의 시설 ․ 인력 기준만 갖추면 장기요양기관으로 지정

❍ 장기요양급여의 질 향상 유인 및 기관에 대한 정보 부족

- 기관의 자율적 질 향상을 유도할 수 있는 관리시스템 부재

- 양질의 서비스를 제공하는 기관을 선택할 수 있는 객관적 정보 부족

② 서비스 질의 상향 평준화를 위한 평가제도 도입의 필요성

구분	내용
수급자	동일한 비용부담(수가)에도 불구하고 장기요양기관간 서비스 질 편차 발생
보호자	부모를 안심하고 맡길 수 있을 정도의 양질의 서비스를 제공하는 기관에 대한 구체적인 정보 필요
기관	- 요양서비스 질 향상에 대한 의무나 유인책이 없고, 서비스 내용에 대한 구체적인 기준도 없는 상황. - 기관마다 심한 서비스 편차 발생으로 수급자‧보호자의 항의 및 불만 발생 ※ 노인요양시설 실태조사('08.8월)결과 우수21%, 보통69%, 열악10%

2) 평가의 목적

① 장기요양기관 운영의 효율화 및 서비스 질 향상 도모

❍ 운영 수준을 확인할 수 있는 자체평가를 통해 기관운영의 효율성 제고

❍ 우수기관에 인센티브를 제공함으로써 기관간 경쟁을 통한 급여수준 향상 유도

② 장기요양기관의 정보 제공으로 수급자의 선택권 확대

❍ 평가결과를 공개하여 수급자의 알권리 충족 및 기관 선택권 확대

3) 법적 근거

① 노인장기요양보험법 제54조(장기요양급여의 관리 · 평가)

① 공단은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여 내용을 지속적으로 관리 ․ 평가하여 장기요양급여의 수준이 향상되도록 노력하여야 한다.

② 공단은 장기요양기관이 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준 ․ 절차 ․ 방법등에 따라 적정하게 장기요양급여를 제공하였는지를 평가한 후 그 결과를 공개하는 등 필요한 조치를 할 수 있다.

③ 제2항에 따른 장기요양급여 제공내용의 평가 방법 및 평가 결과의 공개 방법, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

② 노인장기요양보험법 시행규칙 제38조(장기요양기관 평가 방법 등)

① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다.

1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도

2. 장기요양기관의 급여제공 과정

3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경

4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항

② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단 홈페이지에 등에 공표하여야 한다.

③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

③ 노인장기요양보험법 제60조(자료의 제출 등)

① 공단은 장기요양급여 제공내용 확인, 장기요양급여의 관리ㆍ평가 및 장기요양보험료 산정 등 장기요양사업 수행에 필요하다고 인정할 때 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 자료의 제출을 요구할 수 있다.

1. 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자 및 의료급여수급권자

2. 수급자 및 장기요양기관

② 제1항에 따라 자료의 제출을 요구받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.

④ 노인장기요양보험법 제69조(과태료)

① 정당한 사유 없이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

7. 제60조 또는 61조를 위반하여 자료의 제출 ․ 답변 또는 보고를 하지 아니한 자, 거짓 자료의 제출 ․ 답변 또는 보고를 하거나 검사를 거부․방해 또는 기피한 자

⑤ 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 : 부록참조

⑥ 장기요양기관 평가관리 시행세칙 : 부록참조

4) 평가대상 및 종류

① 평가의 대상

❍ 시설급여를 제공하는 장기요양기관

- 「노인복지법」에 따른 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)로 「노인장기요양보험법」 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

❍ 재가급여를 제공하는 장기요양기관

- 노인장기요양법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관

- 「노인복지법」에 따른 재가노인복지시설로써 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

② 평가의 종류

❍ 정기평가

- 매년 정기적으로 실시하는 평가를 말함

❍ 수시평가

- 정기평가 결과 수준이 현저히 낮은 장기요양기관을 대상으로 공단이 장기요양 급여의 질 향상을 위하여 필요하다고 판단하는 경우 수시평가 계획에 의해 비정기적으로 실시할 수 있음

❍ 자체평가

- 공단 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 회원 가입 후 평가대상 장기요양기관이 평가도구(우리기관 수준 알아보기)를 통하여 자체적으로  평가를 실시할 수 있음

5) 평가방법 및 일반원칙

① 평가의 방법

❍ 공단에서 평가계획을 수립하고, 「장기요양기관평가위원회」의 심의를 거쳐 장기요양 홈페이지에 공고한 후 평가 실시

❍ 입소시설, 재가기관을 구분하여 2년마다 정기평가를 실시하고 평가결과 하위 기관에 대해서는 수시평가를 실시할 수 있음

❍ 평가는 공단직원 중 평가전문교육을 받은 간호사, 사회복지사 등으로 구성된 평가전담조직이 평가지표 및 매뉴얼에 의거해 실시

② 평가의 일반원칙

❍ 장기요양기관 평가를 실시함에 있어 그 자율성과 독립성이 보장될 수 있도록 함

❍ 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시함

❍ 장기요양기관 평가에 대한 충분한 정보제공을 통하여 평가과정에 관련자의 참여가 원활히 이루어질 수 있도록 함

6) 평가의 도구

① 평가지표

❍ 정의 : 요양급여의 내용과 수준을 판단하고 비교하기 위한 기준

❍ 근거 : 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」 제3조

❍ 구성 : 대분류ㆍ중분류ㆍ소분류 영역으로 구분되어 있으며 재가급여의 특성을 고려하여 기관 평가지표, 종사자 및 수급자 평가지표로 구성

대분류	중분류
기관운영	기관관리, 인적자원관리, 정보관리, 질관리
환경 및 안전	위생 및 감염관리, 시설 및 설비관리, 안전관리
권리 및 책임	수급자 권리, 기관 책임
급여제공 과정	급여개시, 급여계획, 급여제공
급여제공 결과	만족도 평가, 수급자 상태

※ 지표의 중요도 및 난이도에 따라 대분류 영역별 가중치를 부여

<급여종별 평가지표 및 가중치>

대분류	입소시설		방문요양		방문목욕		방문간호		주야간보호		단기보호		복지용구
	문항	가중치	문항	가중치	문항	가중치	문항	가중치	문항	가중치	문항	가중치	문항	가중치
계	98	100	60	100	59	100	58	100	76	100	65	100	35	100
기관운영	19	18	21	25	20	24	20	24	23	27	23	27	11	28
환경및안전	24	24	4	8	5	10	5	10	13	15	14	18	4	15
권리및책임	10	8	13	22	13	21	13	21	10	15	7	11	7	14
급여 제공과정	40	41	15	34	17	38	16	38	25	35	17	37	9	32
급여 제공결과	5	9	7	11	4	7	4	7	5	8	4	7	4	11

※ 입소시설은 규모별로 평가(10인 미만, 10~30인 미만, 30인 이상)

② 평가매뉴얼

❍ 정의

- 평가지표에 대한 구체적인 평가 세부요령 등을 설명한 것으로 평가지표별 평가방법 및 근거자료 등을 해석하는 공단의 평가업무 처리기준

❍ 평가자 및 장기요양기관에게 평가에 필요한 정보를 제공하고, 평가자별 평가지표 적용에 대한 편차를 최소화하기 위한 구체적인 평가요령을 제시함으로써 평가의 공정성과 객관성 확보

❍ 근거

- 「장기요양기관 평가 방법 등에 관한 고시」 제2조

❍ 목적

- 평가자별 지표 적용의 편차를 최소화하고 평가의 전문성 ․ 객관성 확보

- 요양급여의 수준 향상을 위한 바람직한 방향 제시

❍ 구성

- 평가방향 : 평가지표의 목적

- 평가방법 : 평가지표의 구체적인 적용방법

- 평가 세부영역 : 평가지표의 구체적인 기준

- 평가의 근거 및 자료 : 평가지표 적용기간 및 평가의 근거자료

- 평가문항 척도 : 채점기준, 평가지표 적용 결과

❍ 평가문항 척도

- 우수 : 평가지표 해당 점수의 100%

- 양호 : 평가지표 해당 점수의 75%

- 보통 : 평가지표 해당 점수의 50%

- 미흡 : 평가지표 해당 점수의 0%

- 해당 없음 : 적용할 수 없는 문항으로 평가지표 총 점수 산출시 제외

❍ 점수 산정방법

- 평가점수는 장기요양기관 평가지표의 대분류별 점수에 가중치를 적용하여 100점 만점으로 환산하여 산정함

평가지표 1

운영규정

기관은 운영규정을 비치하고, 그에 따라 기관을 운영합니다.

(1. 기관운영 / 1. 기관관리 / 1. 운영원칙 및 체계)

배점

2

□ 평가방향

○ 기관이 자체적인 운영규정을 비치하고 이에 따라 시설을 운영하는지 평가합니다.

□ 평가기준

평가내용	운영규정에 필요한 11개 항목이 모두 포함되어 있고, 직원이 열람 가능한 장소에 비치되어 있으며, 내용이 충실함

□ 평가문항 척도

구 분	채 점 기 준
우 수	평가기준을 충족함
양 호	운영규정에 필요한 항목 10개를 마련하여 비치함
보 통	운영규정에 필요한 항목 9개를 마련하여 비치함
미 흡	‘보통’의 기준을 충족하지 못함

※ 다만, 운영규정대로 운영을 하지 않거나, 운영규정 11개 항목을 모두 마련하여

비치하더라도 그 내용이 충실하지 못한 경우는 ‘양호’로 평가함

□ 평가의 근거 및 자료

○ 지표적용기간 : 평가일

○ 내용 충실도 : 기관의 운영 형태를 파악할 수 있어야 인정함

○ 확인사항 : 운영규정 11개 항목은 가. 조직·인사·급여·회계·물품 규정과

나. 10개 항목

― 신원인수인이란 보호자 또는 보증인을 의미함

○ 노인복지법 시행규칙 제22조 제2항 (별첨)

[별표5] “노인의료복지시설의 운영 기준” 의 3. 운영규정 참조

③ 평가조사표

❍ 정의

- 평가지표에 따라 급여가 적정하게 제공되는지 여부를 측정하기 위한 조사표

❍ 근거

- 「장기요양기관 평가관리 시행세칙」 제2조

❍ 구성

- 평가지표 문항과 평가세부영역으로 구성

- 각 문항별 점수 및 평가척도를 보여줌

<평가조사표 예시>

연번	평가요소	문항	점수	예	노력	일부	아니오	해당없음
11	신규직원교육	직원교육 계획에 따라 신규직원교육을 실시하는가?	1	□		□	□	□
		1) 신규직원교육계획		○			○	○
		2) 신규직원교육실시		○			○	○
12	직무교육	연간 계획에 따라 직무교육을 실시하는가?	1	□		□	□
		1) 직무교육계획		○			○
		2) 직무교육실시		○			○
13	수급자 관리교육	직원에게 수급자관리교육을 연1회 이상 실시하는가?	4	□	□	□	□
		1) 호스피스 교육		○			○
		2) 치매교육		○			○
		3) 욕창교육		○			○
		4) 응급처치교육		○			○
		5) 낙상예방교육		○			○
14	노인학대예방교육	직원에게 노인학대 예방교육을 연1회 이상 실시하는가?	1	□			□

평가수행 조직

2

❉❉❉

1) 평가위원회

① 목적

❍ 장기요양기관 평가와 관련된 사항을 논의하기 위해 구성된 심의 ․ 의결기구로 장기요양기관 평가와 관련한 이해관계자, 전문가 등이 평가제도 운영에 참여함으로써 평가의 공정성과 전문성 확보

② 설치 및 심의사항

❍ 설치 : 공단 본부에 설치

❍ 심의사항 : 장기요양기관 평가와 관련된 다음 각 호의 사항을 심의

- 연간 평가계획 수립에 관한 사항

- 평가결과 공개 범위 및 방법 등에 관한 사항

- 평가결과 장기요양급여비용의 가산 지급에 관한 사항

- 기타 평가관련 중요사항

③ 구성

❍ 위원장 1인을 포함한 13인의 위원으로 구성하고 위원은 다음 각 호의 자 중에서 공단 이사장이 위촉

- 노인단체, 소비자 단체, 시민단체(「비영리민간단체 지원법」 제2조의 규정에 따른 비영리 민간단체를 말한다)가 추천하는 자 4인

- 장기요양기관 등을 대표하는 단체가 추천하는 자 4인

- 노인장기요양보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 1인

- 보건복지부 소속 5급 이상 담당 공무원 1인

- 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사와 2급 이상 직원 1인

④ 운영

❍ 위원장은 평가위원회의 의장으로서 회무를 주재하며, 위원장이 궐위 또는 사고 시에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 됨

❍ 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수 찬성으로 의결함

❍ 위원장은 회의를 소집하고자 할 때에는 회의개최 7일 전까지 회의일시, 장소 및 심의사항 등을 각 위원에게 통지함

❍ 위원장은 상정 안건의 심의에 필요하다고 인정하는 경우 이해관계자나 관계전문가를 출석시켜 의견을 들을 수 있음

❍ 위원은 대리인으로 하여금 위원회에 출석하여 그 의결권을 행사하게 할 수 있음. 이 경우 대리인은 대리권을 증명하는 서면을 위원회에 사전 제출하여야 함

❍ 대리인은 해당 추천단체, 기관 및 공단의 소속 임 ․ 직원 또는 소속 공무원이어야 함

❍ 대리권을 증명하는 서면에는 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 소속 및 대리 행사할 수 있는 의결권의 범위 등을 기재하고, 대리인을 선임한 위원이 서명 또는 기명날인하여야 함

2) 평가자문단

① 목적

❍ 평가지표 적용 과정에서 발생하는 평가자와 피평가자간의 이견 자문

❍ 평가과정 참여를 통한 평가의 공정성, 객관성, 수용성 확립에 기여

❍ 평가관련 사항에 대한 의견 개진

② 설치 및 역할

❍ 설치 : 각 지역본부

❍ 역할 : 평가자문위원은 평가현장을 참관하고 평가지표 및 매뉴얼 적용과정에서 발생하는 평가자와 피평가자간의 이견에 대한 의견 개진 및 자문 실시

③ 구성

❍ 소속 : 각 지역본부 장기요양부

❍ 인원 : 소비자대표, 장기요양기관협회 관계자, 장기요양기관 관계자, 교수, 관계공무원 등을 포함하여 각 지역본부별로 15명 이상으로 구성

※ 장기요양기관 협회관계자 및 장기요양기관 관계자는 3명 이상이 반드시 포함되도록 함

❍ 임기 : 위촉일로부터 2년

④ 운영

❍ 지역본부별로 참관 일정 등 수립

❍ 이해관계인 참관 배제

- 평가결과에 영향을 줄 수 있는 이해관계자 등은 평가자문위원 선정에서 배제

(예시 : 입소시설에서 재가기관을 병설 운영하는 경우 등)

3) 평가전담조직

① 필요성

❍ 대내외적으로 평가자에 대한 전문성과 공정성, 평가지표 적용의 일관성, 평가결과에 대한 신뢰성 요구

❍ 매년 실시되는 평가업무의 효율적 수행을 위한 업무추진 전담조직 필요성 대두

② 역할

❍ 관할 지역본부 평가업무 수행 및 지사(운영센터) 평가수행 관리

❍ 현장평가 수행, 조사표 입력, 평가결과 취합, 자료검증 등

③ 구성

❍ 팀 장 : 지역본부 장기요양부장

❍ 파트장 : 지역본부 평가담당차장

❍ 팀 원 : 지역본부 직원은 겸임발령, 지사직원은 전임(파견)발령

※ 평가운영팀 직원 자격기준

· 장기요양 업무에 3년 이상 근무한 자 중 평가 유경험자

· 의료 · 복지 분야의 자격(면허)증 소지자

· 근무실적 등이 우수한 자

· 출장 거리 등을 고려하여 지역별로 선발

④ 운영

❍ 평가 수행을 위한 한시적 조직으로 지역본부에 설치

❍ 서울ㆍ경인지역본부는 3개 파트, 부산 등 나머지 지역본부는 2개 파트 구성

⑤ 조직도(예시)

< 서울 · 경인 지역본부 >

	장기요양기관 평가운영팀장 (장기요양부장 겸임)
	평가기획파트장 (평가차장 겸임)				평가운영파트장 (평가차장 겸임)			평가관리파트장 (평가차장 겸임)
	평가기획파트원				평가운영파트원			평가관리파트원

<부산 등 4개 지역본부>

	장기요양기관 평가운영팀장 (장기요양부장 겸임)
	평가기획파트장 (평가차장 겸임)				평가운영파트장 (평가차장 겸임)
	평가기획파트원				평가운영파트원

4) 평가대응반

① 역할

❍ 평가기간 중 지표 및 매뉴얼 적용에 관한 평가자와 피평가자 간의 이견 조정 등 중요사항 심의 · 의결

② 구성 : 공단 본부에 구성

❍ 총괄반장 : 요양운영실장

❍ 대응반장 : 자원평가부장

❍ 대응반원 : 자원평가부 직원

③ 운영

❍ 주 1회 운영을 원칙으로 하고 필요시 현장조사 수행

❍ 평가대응반 심의 · 의결 사항 발생 시 각 지역본부는 본부로 보고

④ 조직도

				총괄반장(요양운영실장)
				평가대응반장(자원평가부장)
자원평가2파트장							자원평가3파트장
평가지표․매뉴얼 적용 관련, 평가운영 관련
지역본부 평가운영팀

평가절차

3

❉❉❉

1) 평가계획 수립 및 공고(본부)

① 평가계획 수립

❍ 급여종류별 평가를 위하여 다음의 사항을 포함하여 ‘장기요양기관 연간 평가 계획 ‧ 수립’

- 평가의 목적 또는 필요성

- 평가전담팀 구성 · 운영

- 평가 수행기간

- 평가 대상기관

- 평가기준 방법 및 절차

- 평가결과의 공개

- 그 밖에 평가 관련 중요사항

② 평가계획 심의 및 결정

❍ 평가위원회 위원의 의견 수렴 및 심의 후 이사장이 최종 결정

③ 평가계획 공고

❍ 평가위원회의 심의를 거친 연간 평가계획을 이사장에게 보고하여 확정하고, 평가개시 30일 전까지 노인장기요양보험 홈페이지 등에 공고

2) 장기요양기관 평가설명회

① 목적

❍ 평가지표 및 매뉴얼 사전 설명으로 기관의 수용성 제고

❍ 장기요양기관 평가의 필요성 및 연간 평가계획 등을 설명하고 기관의 협조 유도

② 내용

❍ 당해 연도 장기요양기관 평가계획

❍ 장기요양기관 평가 일반사항, 평가지표 및 매뉴얼 등 설명

3) 평가담당자 전문교육

① 목적

❍ 장기요양기관 평가에 관한 전문성 및 수용성 확보를 위해 평가담당자를 대상으로 평가 이론, 평가지표 및 매뉴얼, 소양교육 등 실시

② 대상

❍ 지역본부 평가운영팀(T/F) 및 지사(운영센터) 평가담당 직원

③ 내용

❍ 평가 일반사항, 정보시스템 활용

❍ 평가지표 및 매뉴얼 해석

❍ 장기요양기관 현지평가 실습 등

4) 평가 실시(지역본부)

① 평가 실시계획 수립

❍ 평가계획에 따라 지역본부별 평가실시계획 수립

❍ 평가운영팀 구성, 평가일정 수립, 운영센터 평가직원 교육, 장기요양기관 설명회 등 공정성 및 객관성을 최대한 반영할 수 있는 평가일정 수립

❍ 기관별 평가 일정이 사전에 공개되지 않도록 보안에 주의

	<평가대상기관 선정>
☞ 선정기준 - 직전연도 12.31.까지 지정 또는 설치된 재가급여를 제공하는 기관 - 심사지급 기준 평가공고월 이전 3개월 동안 평균 수급자 수 3인 이상인 기관 ☞ 평가 제외기관 - 평가개시일 현재 휴·폐업(적용종료) 또는 영업정지, 폐쇄명령, 지정취소를 받은 기관 - 심사지급 기준 평가공고월 이전 3개월 동안 평균 수급자 수 3명 미만인 기관 ☞ 평가 불가기관 - 평가예정일 현재 휴·폐업(적용종료) 또는 영업정지, 폐쇄명령, 지정취소를 받은 기관 - 평가예정일 현재 수급자 3명 미만인 기관 - 평가거부 또는 자료제출 거부 기관 - 기타 평가중단 또는 평가불가 사유가 발생한 기관

	<평가일정(순서) 결정 기준>
☞ 무작위 선정(랜덤추첨)방식을 원칙으로 하지만 지역본부 특성 및 업무의 특수성 등이 있는 경우에는 지역본부장 판단에 따라 일정 조정 가능 ※ 예시 : 제주도와 같은 특수지역이나 도서․벽지 등에 소재한 장기요양기관, 동일법인 및 동일대표자가 운영하는 장기요양기관 등 ☞ 추첨의 공정성 확보를 위해 평가자문위원 1명, 협회관계자 1명을 각각 입회시켜 평가일정(순서) 추첨

② 평가예정통보

❍ 평가일정은 평가예정통보서에 의하여 통보하고, 평가일정을 사전에 누설하여 평가의 공정성을 저해하지 않도록 주의

❍ 평가자는 평가 10일전까지 「장기요양기관 평가예정통보서」를 장기요양기관에 서면으로 통보하고 5일전까지 도착 여부를 확인하여 도달되지 않았을 경우에는 fax 또는 이메일로 재통보

❍ 천재지변 등 불가피한 사유로 공단이 평가예정일에 평가를 수행하지 못한 경우 평가예정일을 다시 정하여 평가실시 전까지 장기요양기관에 재통보

❍ 장기요양기관이 천재지변 등의 사유로 평가에 응할 수 없는 경우에는 「장기요양기관 평가연기요청서」를 해당 기관으로부터 제출받아 연기 여부를 결정하고 평가실시 10일 전까지 장기요양기관에 재통보

③ 평가실시

	<평가 준비사항>
☞ 장기요양기관 평가통보서 ☞ 공단직원임을 확인할 수 있는 신분증 ☞ 장기요양기관 평가매뉴얼 및 평가조사표 ☞ 사전 준비자료 및 홍보물 등

❍ 평가운영팀 직원 1명과 지사 평가담당직원 1명 등 2인 1조로 수행

❍ 수급자ㆍ종사자 평가는 지사 평가담당직원 1인이 수행하는 것이 원칙이나 지사 사정에 따라 2인 1조 또는 평가지원 직원도 수행 가능

❍ 장기요양기관 대표자(또는 관계자) 면담

※ 평가예정일에 장기요양기관을 방문하여 신분증 제시, 장기요양기관 평가통보서를 제공하고, 평가개요를 설명하는 등 면담 실시

❍ 장기요양기관 대표자(또는 관계자)와 함께 평가지표 및 매뉴얼에 따라 관련서류와 현장 등 확인

※ 제출한 자료가 허위인 경우 점수 불인정, 등급조정 등

❍ 평가조사표에 확인사항 기재 후 평가자와 장기요양기관 대표자(또는 관계자)가 각각 서명 · 날인하고 1부를 복사하여 장기요양기관에 교부

❍ 평가 종료 후 장기요양기관 대표자에게 평가 내용을 설명하고 미진사항 개선 권고

❍ 매뉴얼 적용에 이견이 있거나 추후 논란의 여지가 있다고 판단되는 경우는 관련자료 사본을 받아 조사표에 첨부하여 보관

<업무수행절차 흐름도>

장기요양기관 방문			∙평가자 2인 기관 방문 (평가실시 10일전까지 예정통보서 발송 후, 유선확인)
시설장 및 관련자 면담			∙장기요양기관 평가통보서, 공단 신분증 제시 ∙장기요양기관 평가개요 설명
지표별 항목확인 및 평가			∙평가자 2인, 기관담당자 입회하에 평가문항 확인 ∙장기요양기관 현황 및 명단(직원, 수급자)을 확인 ∙평가문항별 근거자료 및 현장 확인 평가실시
평가결과 상담⋅총평 및 확인서명			∙평가결과 상담 및 총평 기록 ∙평가자 2인, 장기요양기관 대표자 서명 또는 날인
평가조사표 제공			∙평가조사표 사본은 기관에 제공

❍ 수급자 평가는 수급자를 방문하여 수행하고 이용지원 업무와 병행 가능

❍ 종사자 평가는 원칙적으로 종사자를 방문하여 수행해야 하지만 수급자 평가를  할 때 종사자 평가도 가능

❍ 기관평가는 실시하였으나 평가할 수급자가 없거나, 평가거부 등으로 평가가 불가능한 경우 대표자에게 사유를 통보하고 평가 종료

❍ 자료제출 거부 등 부득이한 사유로 평가를 할 수 없는 경우 대표자 등과 면담을 통해 평가의 목적, 필요성 등에 대해 설명하고, 평가를 거부한 기관에 대해서는 과태료 부과 및 거부기관 명단을 공단 홈페이지에 공표하게 됨을 설명.

❍ 평가조사표에 서명을 거부하는 경우 평가자 2명이 연대하여 서명하고 평가 종료

④ 평가결과 전산관리

❍ 평가담당자 전산등록 권한부여 기준

- 관리특수권한 : 본부 평가담당부서

- 관리일반권한 : 지역본부 평가담당자, 평가운영팀

- 업무특수권한 : 지사 평가자

❍ 평가자는 평가 종료 후 평가조사표에 기재된 평가결과, 상담내용, 특이사항 등을 지체 없이 공단 정보시스템에 입력

❍ 휴 · 폐업, 지정취소, 영업정지, 기타 부득이한 사유로 평가기간 내에 평가를 수행할 수 없을 경우 해당사유를 상세히 기입하여 평가 운영팀장의 결재를 얻은 후 평가 종료

❍ 평가를 거부하는 기관, 정당한 사유 없이 평가조사표의 서명을 거부하는 기관은 본부로 명단 보고

❍ 평가조사표와 기관으로부터 받은 자료 등은 기관별로 편철하여 5년간 보관

5) 평가결과 공표(본부)

① 평가위원회 심의 · 의결

❍ 내용

- 급여종류별, 시 · 도별, 설립주체별, 지표영역별 등 평가결과를 분석하여 보고

- 등급결정과 조정ㆍ공개방법ㆍ가산지급 등에 대해 평가위원회에서 심의 ․ 의결

② 평가결과 공표

❍ 등급 결정 및 공표 방법

- 재가급여 종류별로 A~E의 5개 등급으로 결정

- 노인장기요양보험 홈페이지 등에 모든 기관의 평가등급을 공개하고 지방자치단체 및 평가실시기관에 평가결과통보서 송부

- 평가기간 중 휴 · 폐업기관, 수급자가 없어 평가를 하지 못한 기관 등 평가 미실시 또는 평가중단 기관의 명단을 홈페이지 등에 별도 공개하고 시 · 군 · 구에 통보

- 평가거부 기관은 평가결과를 공표할 때 노인장기요양보험 홈페이지에 평가결과를□평가거부□로 표기하며, 명단을 공개하고 시군구에 통보

- 각 등급별 점유율 공개 : A등급 10%, B등급 10%, C등급 50%, D등급 20%, E등급 10%

- 개별 장기요양기관의 대분류 영역별 수준 공개(★ 부여)

※ 20점 이상 2개, 40점 이상 3개, 60점 이상 4개, 80점 이상 5개

- 규모별 평균점수 및 대분류 영역별 평균점수 공개

- 등급별 평균점수 및 커트라인 점수 공개

❍ 동점기관은 대분류 영역별 가중치 순으로 순위 결정

- 1순위 : 급여제공과정 점수가 높은 기관

- 2순위 : 기관운영 점수가 높은 기관

- 3순위 : 환경 및 안전 점수가 높은 기관

- 4순위 : 급여제공결과 점수가 높은 기관

- 5순위 : 권리 및 책임 점수가 높은 기관급여종류별

❍ 평가등급 차하위로 조정

- 노인장기요양보험법 위반으로 직전평가 가산지급일부터 당해 평가 가산지급일 사이에 행정처분을 받은 기관. 다만, 노인장기요양보험법 외에 다른 법률을 적용하여 행정처분을 받았더라도 위반 내용이 노인장기요양보험법 위반이라면 행정처분과 동일하게 적용함

- 노인장기요양보험법 위반으로 시군구에 행정처분이 의뢰된 기관

- 장기요양기관 관리 전산 프로그램을 악용하여 평가자료를 허위로 조작한 경우는 평가등급을 최하위로 결정

- 평가를 받을 목적으로 대가를 지급하고 컨설팅 회사 등에 평가 준비를 대행(대리작성 등)하게 하는 기관

※ 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제9조 제1항

- 기타의 사유로 평가위원회에서 등급조정을 심의·의결한 기관

- 평가결과 공개 전 평가등급 조정사유가 발생한 경우 해당기관을 차하위 등급으로 조정 후 새로운 순위에 따라 등급결정을 하고, 평가결과 공개 후 조정사유가 발생한 경우 해당기관 등급만 차하위로 조정

❍ 가산 지급

- 평가결과 규모별 상위 10%(A등급) 기관에게 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 3을 가산하여 지급

- 평가결과 규모별 상위 11~20%(B등급) 기관에게 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 2를 가산하여 지급

- 당해 정기평가 결과가 직전 정기평가결과에 비하여 현저히 향상된 장기요양기관에 대하여 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 1을 가산하여 지급

❍ 가산 지급 제외

- 평가등급 하향조정 사유가 발생한 기관

- 가산 지급전에 휴ㆍ폐업한 기관

- 기타의 사유로 가산 지급이 부적절하다고 평가위원회에서 심의 ․ 의결한 기관

③ 평가대회 개최

❍ 목적

- 우수기관 격려 및 우수사례 공유를 통한 서비스 수준의 향상 도모

❍ 내용

- 평가결과 발표, 유공자 포상, 우수사례 발표, 우수기관 인증마크 수여, 향후 평가계획 설명 등

<평가결과 활용>

구분	내용
장기요양기관	인센티브 혜택, 자기기관 수준확인, 마케팅 효과
수급자	장기요양기관의 객관적 정보취득 및 양질의 급여 수급 가능
정부, 시 ‧ 군 ‧ 구	장기요양기관에 대한 체계적, 효율적 지도 ‧ 감독 용이
공단	보험재정의 효율적 관리

④ 사후관리

❍ 평가결과 하위기관에 대해 서비스 질 향상을 위한 사후관리 실시

❍ 평가점수가 현저히 낮거나 평가 후 개선 권고사항 미이행 기관에 대해 수시평가 실시

<사후관리 업무처리 절차〉

본부				평가결과 사후관리 대상 기관수 선정
				↓
지사 (운영센터)				평가결과 사후관리 대상기관 생성		장기요양기관
				↓
				평가결과 사후관리 대상기관 선정
				↓
				계도활동 실시
				↓
				평가사후 상담등록
				피드백

6) 평가의견 수렴방 운영

① 목적 : 평가전반에 대한 의견 개진 및 만족도 조사

② 참여시기 : 평가 종료 후 3일 이내

③ 방법 : 홈페이지 접속 → 로그인(공인인증서) → 평가의견수렴방

④ 내용

❍ 평가관련 기관운영자의 의견 등 수렴

❍ 설문 작성을 통한 만족도 조사

4개년 평가결과 비교 및 주요성과

4

❉❉❉

1) 4개년 평가결과 비교

<4개년도 장기요양기관 평가결과 대비표>

(단위 : 개소)

	2009	2010	2011	2012
구분	입소시설	재가기관	입소시설	재가기관
방식	신청에의한 일부평가	신청에의한 일부평가	전부평가	전부평가
대상기관	1,227	6,057	3,448	10,083
실시기관	1,194(97.3%)	5,794(95.7%)	3,195(95.4%)	9,186(91.1%)
공고일	‘09.7.1.	‘10.7.23.	‘11.6.30	12.7.20.
평가기간	‘09.9.1~11.30	‘10.9.13~12.10	‘11.9.1.~12.15	‘12.9.3~12.14
평가수행조직	평가운영팀 지사(운영센터)	지사(운영센터)	평가운영팀 지사(운영센터)	평가운영팀 지사(운영센터)
평가결과공개	상위10% 공개	상위30% 공개	전부공개	전부공개
인센티브지급	16억(112개소)	34억(548개소)	72억(306개소)

<4개년 주요 추진실적>

2009	2010	2011	2012
-평가체계 구축 -입소시설 정기평가 -가산지급규정개발	-재가기관 정기평가 -우수기관가산지급 -평가직원 교육강화	-입소시설전부평가 - 평가결과전부공개	-재가기관 전부평가 -평가전담팀 구성

2) 지표 및 매뉴얼 개선

① 재가기관 평가지표 및 매뉴얼 개선

2010년 평가지표가 만점기관이 많이 발생하는 등 난이도가 낮고 변별력이 부족했었다는 분석에 따라 변별력 지표 신설과 기존 지표의 평가기준을  강화하는 방향으로 지표를 개선하였다. 또한 ‘10년 기관의 신청에 의한 일부평가에서 ’12년 전부평가 실시로 변경됨에 따라 이에 적정한 평가지표 개발 및 개선에 주력하였다.

❏ 추진경과

❍ 2011.09 : 공단 내부 의견수렴 및 2010년 평가참여방 분석

❍ 2011.10 : 장기요양기관 관련 협회 의견수렴

❍ 2011.11 : 재가장기요양기관 평가지표 개선 연구용역 실시

❍ 2011.12 : 재가장기요양기관 평가지표 현장 의견수렴

❍ 2012.01 : 재가장기요양기관 평가지표 개선 업무회의 4회

❍ 2012.02 : 재가장기요양기관 평가지표 전문가 그룹 회의

❍ 2012.02 : 평가지표 개선을 위한 포커스그룹 1차 회의

❍ 2012.03 : 평가지표 개선을 위한 포커스그룹 2차 회의

❍ 2012.03 : 2012년 재가장기요양기관 평가지표(안) 모의평가

❍ 2012.04 : 2012년 재가장기요양기관 평가지표 자문회의

2) 평가 수행체계 개선

평가자문단 및 평가운영팀 확대 구성, 상시 평가 대응체계 마련 등 평가수행체계의 개선을 통해 평가의 공정성과 전문성을 강화하고 장기요양기관 평가의 내실화를 도모하기 위함

① 평가자문단 확대 구성

❏ 추진배경

❍ 평가자문을 통한 공정성ㆍ객관성 향상과 평가현장에서 발생하는 이견 등을 조정하기 위하여 평가자문단을 확대 구성‧운영

❏ 연도별 현황

- 평가자문단 현황                                 (단위 : 명, 개소)

연도	자문위원	참관기관	주요 활동내용
2010	30	0	․ 평가의 목적 및 지표 적용 등에 대한 설명 ․ 평가자와 피평가기관간의 이견 발생시 조정 역할 ․ 피평가기관의 미흡 사항 등에 대한 계도
2011	76	119
2012	90	165

② 평가운영팀 확대 구성

❏ 추진배경

❍ 평가전담팀을 전문인력 중심으로 확대 구성 ‧ 운영하여 평가의 전문성과 공정성을 제고하기 위함

❏ 연도별 현황

연도	평가운영팀	비고
2009	42명	평가전담팀 1명+지사 직원 1명
2010	-	평가전담팀 미구성 (운영센터직원이 평가 수행)
2011	80명	평가전담팀 1명+지사 직원 1명
2012	111명	평가운영팀 1명+지사 직원 1명

③ 상시 평가 대응체계 마련

❏ 추진배경

❍ 평가매뉴얼 적용기준을 해석하고 평가 민원을 신속하게 해소하기 위하여 2011년부터 본부 자체에 평가대응반을 구성하여 상시로 운영하고, 평가현장에서 문제가 발생하는 경우 신속한 조정과 해결방안 제공하여 수용성 확대

상황 발생		회의 개최		회의결과 반영
평가관련 문제점 및 특이사항 발생		조치사항에 대한 평가대응반 회의		지역본부 평가전담팀 결과 통보

❏ 연도별 현황

❍ 2011년

- 운영기간 : '11.10. 2. ~ 12.15.

- 구성 : 요양운영실장(총괄반장), 자원평가부장(반장), 자원평가2,3파트 직원

(단위: 건)

구분	처리내용		회의일자
	평가지표 관련	운영 및 건의사항
계	14	25	9회
1차	4	-	9.29.
2차	-	9	10.6.
3차	-	3	10.13.
4차	1	-	11.3.
5차	3	3	11.10.
6차	2	4	11.17.
7차	2	3	11.24.
8차	1	2	12.21.
9차	1	1	12.9.

❍ 2012년

- 운영기간 : '12.9.3.~12.14.

- 구성 : 요양운영실장(총괄반장), 자원평가부장(반장), 자원평가2,3파트 직원                                                        (단위: 건)

구분	처리내용		회의일자
	평가지표 관련	운영 및 건의사항
계	110	49	9
1차	4	8	9.11.
2차	14	14	9.17.
3차	10	13	9.25.
4차	21	7	10.22.
5차	7	-	10.26.
6차	3	2	10.30.
7차	15	4	11.26.
8차	15	1	12.4.
9차	21	-	12.7.

3) 평가담당자 전문교육 강화

공정하고 전문적인 평가로 기관과 수급자에게 신뢰할만한 인식을 심어주는 것이 곧 평가제도의 내실화에 기여하는 것이라 볼 수 있다. 매년 평가대상기관이 증가하고 평가제도의 역할이 커져가는 만큼 평가교육을 강화하여 담당자의 전문성을 함양하는 것이 신뢰성 향상의 중요한 과제라고 볼 수 있다.

❏ 추진배경

❍ 평가교육 강화로 평가담당자의 전문성을 향상시키고, 평가편차의 발생 가능성을 사전에 차단함으로써 평가의 전문성, 공정성 및 신뢰성을 제고하기 위함

❏ 연도별 현황

❍ 2009년

- 교육이수 : 총 305명

구분	일자	대상	인원
평가담당자 양성과정	6.8~6.25 (3박 4일)	평가업무 담당 3급이하 직원	238명
평가 전문과정	8.17~8.21 (4박 5일)		67명

- 교과목 : 장기요양기관평가의 필요성, 업무처리요령, 평가자 윤리 및 책임, 노인전문요양센터 운영실태, 평가지표 및 매뉴얼, 국내외 평가제도 개요 등

❍ 2010년

- 교육이수 : 총 2,341명

구분	일자	대상	인원
평가전문가 양성과정	5.10~5.13 (3박 4일)	평가업무 담당 3급이하 직원	43명
평가 기본과정	7.7~7.16 (2박 3일, 3차수)		250명
지사(운영센터) 직원 교육	6.23~7.16 (6개 지역본부)	지사(운영센터) 평가담당 직원	1,661명

- 교과목 : 평가일반, 업무처리지침, 전산시스템, 평가지표 및 평가매뉴얼 및  평가실습(모의평가 실시)

- 평가 업무를 객관적이고 전문적으로 수행 할 수 있도록 실무 위주의 기관평가 및 수급자, 종사자 실제 면담 평가 실시 … 5인 1조

- 평가기본과정 집합교육에 앞서 ‘재가장기요양기관 평가지표’를 선수학습(6월) 자료로 배포하여 교육효과를 높이고자 했음

❍ 2011년

- 교육이수 : 총 640명

구분	일자	대상	인원
평가전문가 양성과정교육	8.23~8.26 (3박 4일)	지역본부 담당자 및 평가전담직원	74명
지사(운영센터) 직원 교육	7.29~10.7 (6개 지역본부)	지사(운영센터) 평가담당 직원	566명

- 교과목 : 평가지표 및 매뉴얼, 모의평가실습 등

❍ 2012년

- 교육이수 : 총 1,274명

구분	일자	대상	인원
평가전문가 양성과정	8.20~8.24 (4박 5일)	평가운영팀	98명
	8.27(1일)	운영센터 평가담당직원	226명
평가지원직원 교육	9.10~9.14 (1일씩)	운영센터 평가지원직원	950명
	10.11(1일)

- 교과목 : 평가계획, 평가일반사항, 평가지표(매뉴얼), 외부전문가 강의, 평가실습 및 분임토의 등

- 평가전문가 양성과정 합숙일수 연장 및 교육 프로그램 다양화

평가결과 공개 및 가산(인센티브) 지급

Ⅲ

전부평가 실시 및 평가결과 전부공개

1

❉❉❉

2011년 입소시설 평가부터 신청에 의한 일부평가에서 전부(의무)평가로 전환하였다. 2012년 재가기관 전부평가 실시로 평가의 사각지대를 해소하여 장기요양급여평가제도의 안정적인 정착에 기여하였다. 또한 2011년(평가년도)부터는 상위 일정비율 이상의 기관이 아닌 모든 평가실시기관에 대한 평가결과를 공개함으로써 기관에 대한 국민의 알권리와 선택권을 확대하였다.

❏ 평가 실시 현황

- 2011년 입소시설 평가부터 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」를 개정하여 전체 장기요양기관을 대상으로 하는 전부(의무) 평가가 실시됨

	2009	2010	2011	2012
구분	입소시설	재가기관	입소시설	재가기관
방식	신청에의한 일부평가	신청에의한 일부평가	전부평가	전부평가
대상기관	1,227	6,057	3,448	10,083
실시기관	1,194(97.3%)	5,794(95.7%)	3,195(95.4%)	9,186(91.1%)

❏ 평가결과 공개 현황

	2009	2010	2011	2012
구분	입소시설	재가기관	입소시설	재가기관
공개범위	상위 10%	상위30%	전부공개	전부공개
공개기관	119개소	1,739개소	3,195개소	9,186개소

가산(인센티브) 지급 현황

2

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❍ 평균점수

□ 급여종별 평균점수 및 A등급(가산지급) 커트라인

(단위 : 점, 개소, 만원)

구분	평균점수	인센티브
		커트라인	기관수	금액(추계)
계	73.8	-	918	610,000
방문요양	72.4	91.25	519	520,000
방문목욕	73.8	91.50	206	26,000
방문간호	79.8	95.67	17	2,000
주야간보호	80.4	95.75	89	35,000
단기보호	76.1	92.50	9	1,000
복지용구	55.1	81.83	78	26,000

※ 가산지급 현황 : 2009(16.1억)   2010(34.2억)    2011(72.8억)                              2012(68억)

가산(인센티브) 지급 개선

3

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❍ 관련근거

- 노인장기요양법 제38조 제3항

□공단은 제54조 제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라서 장기요양급여비용을 가산 또는 감액하여 지급할 수 있다□

- 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제9조

□공단은 정기평가 결과 상위 100분의 10범위내의 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5를 가산하여 일시불로 지급한다.

❍ 평가결과 가산(인센티브) 지급의 문제점

- 높은 가산(인센티브) 지급으로 기관간 과당 경쟁 발생

․  가산(인센티브) 지급액이 2억원이 넘는 기관 발생

․  기관간 정보단절 등 상호 교류 등 차단

- 정부지원 및 자산 규모가 열악한 기관들의 상대적 박탈감 발생

․  2011년 평가결과 2009년 최우수 기관으로 선정된 56.3%가 다시 최우수기관으로 선정(빈익빈 부익부 현상 초래)

❍ 가산(인센티브) 지급 제도 개선

- 장기요양 서비스 수준 향상에 대한 동기부여를 확대하고 높은 가산 지급으로 인한 기관간 과당경쟁 방지 및 소규모 영세기관의 상대적 박탈감 해소

- 따라서, 이를 개선하기 위해 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제9조를 아래와 같이 개정함

① 다음 각 호에 따라 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 일부를 가산하여 일시불(이하 ‘가산금’이라 한다)로 지급할 수 있다.

1. 정기평가결과 상위 100분의 10범위내의 장기요양기관에 대하여 공단부담금의 100분의 3

2. 정기평가결과 상위 100분의 11∼20범위내의 장기요양기관에 대하여 공단 부담금의 100분의 2

3. 당해 정기평가결과가 직전 정기평가결과에 비하여 현저히 향상된 장기요양기관에 대하여 공단부담금의 100분의 1

1. 평가의 이해

○ 평가에 대해서 몇 가지 중요한 내용을 요약하면 다음과 같다.

첫째, 사회복지계는 이미 평가를 도외시하면 상당한 불이익을 감수해야 될 만큼 프로그램 개발과 기획, 전달 등 모든 분야에서 평가가 필요하게 되었다. 사회복지시설에 대한 평가는 최근에 그 중요성이 인식됨에 따라 평가기법, 모델 등도 전례 없이 방법론적으로 다양해지고 있다.

둘째, 우리는 지금까지 평가의 불모지에서 업무를 수행해 왔고 다른 어느 분야 보다도 진실을 말해야 되고 알리는 것이 평가 수행자들의 과제로 부각될 것이기 때문에 평가에 관여하게 되는 사람들의 분야에 관계없이 평가 수행과정에서 정치적으로나 제도적으로 상당히 도전적인 환경에 부딪치게 될 전망이다. 이러한 현실의 인식은 평가란 방법론상의 과제만이 아니며, 정치적․윤리적 심지어 철학적 요소까지도 고려해야 되는 분야임을 알게된다. 따라서 아무리 소규모의 평가라 해도 사회복지실무에 직접 반영되고 사용됨으로써 궁극적으로 서비스 이용자들의 욕구를 충족시킬 수 있는 서비스의 개선, 변화, 혁신을 주도할 수 있어야 하고 이러한 평가방법의 터득은 중요한 과제이다.

셋째, 평가는 평가방법론의 문제만은 아니다. 즉, 지금까지의 평가경험을 비평적 자세로 살펴본다면 평가자료가 없었기 때문에 변화와 혁신이 없었던 것이 아니라 결과로 나타난 평가의 자료가 활용되지 않았기 때문이었다는 점이다. 그 결과 사회복지분야에 많은 국가와 사회의 자원이 할당되고 있음에도 불구하고 여전히 비기능적이고 비효과적이며, 책무성이 약한 산발적이고 무계획적인 서비스의 전달체계에서 벗어나지 못한다는 비평이 끊이지 않고 있다.

보다 실질적인 차원에서 사회복지분야의 실무자 자신들도 평가의 필요성을 절감하면서도 평가에 적극적으로 참여하지 못한 것도 사실이다. 이러한 현상은 여러 가지로 설명될 수 있겠으나 가장 중요한 것은 평가에 대한 교육과 훈련의 부족을 지적할 수 있을 것이다. 뿐만 아니라 평가는 실무자 자신이 아닌 전문가만이 할 수 있는 것으로 오해되어 평가가 필요 이상으로 어렵게 이해되고 성역화하려는  오류도 없지 않다. 그런가 하면 평가에 필요 이상의 기대를 걸어 바로 이 길만이 서비스 전달에 수반되는 상당히 많은 문제를 해결할 수 있으리라는 기대를 걸어왔던 것도 사실이다.

또한, 평가의 방법론적 또는 기술적 분야에 너무 치중한 나머지 가장 근본적인 문제들을 등한시해 온 것도 사실이다. 이러한 관점과 아울러 최근의 평가 동향에 대한 이해를 하는 것도 평가에 대한 새로운 생각을 갖게 하는 데 도움이 된다.

2. 장기요양기관 질 평가

1) 도입배경

❍ 제도초기 인프라 구축에만 집중 → 요양서비스 질 저하요인으로 작용

- 최소한의 시설․인력 기준만 갖추면 장기요양기관으로 지정

❍ 장기요양급여의 질 향상 유인 및 기관에 대한 정보 부족

- 기관의 자율적 질 향상을 유도할 수 있는 관리시스템 부재

- 양질의 서비스를 제공하고 있는 기관을 선택하기 위한 객관적 정보 부족

2) 평가의 목적

(1) 장기요양기관 운영의 효율화 및 서비스 질 향상 도모

❍ 기관 자체적으로 운영 수준을 확인할 수 있는 자체평가를 통해 기관운영의 효율성 제고

❍ 평가결과 우수기관에 인센티브를 제공함으로써 기관간 경쟁을 통한 급여수준 향상 유도

(2) 장기요양기관의 정보 제공으로 수급자의 선택권 확대

❍ 평가결과를 공개하여 수급자의 알권리 충족 및 기관 선택권 확대;

3) 평가의 대상

❍ 시설급여를 제공하는 장기요양기관

-「노인복지법」에 따른 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)로「노인장기요양보험법」제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

❍ 재가급여를 제공하는 장기요양기관

- 법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관

-「노인복지법」에 따른 재가노인복지시설로써 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

4) 평가의 종류

❍ 정기평가

- 매년 정기적으로 실시하는 평가를 말함

❍ 수시평가

- 정기평가 결과 그 수준이 현저히 낮은 장기요양기관 등을 대상으로 공단이 장기요양급여의 질 향상을 위하여 필요하다고 판단하는 경우, 수시평가 계획에 의해 비정기적으로 실시할 수 있음

❍ 자체평가

- 공단 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 회원으로 가입된 평가대상 장기요양기관이 평가도구(우리기관 수준 알아보기)를 통하여 스스로 평가를 실시할 수 있음

5) 평가의 도구

(1) 평가지표

❍ 요양급여의 내용과 수준을 판단하고 비교하기 위한 기준으로 대분류ㆍ중분류․소분류 영역으로 구분되어 있으며 재가급여의 특성을 고려하여 기관 평가지표, 종사자 및 수급자 평가지표로 구성

(2) 평가매뉴얼

❍ 평가지표에 대한 구체적인 평가 세부요령 등을 설명한 것으로 평가지표별 평가방법 및 근거자료 등을 해석하는 공단의 평가업무 처리기준

6) 평가결과 공개

(1) 평가위원회 심의 · 의결

❍ 내용

- 급여종류별, 시 · 도별, 설립주체별, 지표영역별 등 평가결과를 분석하여 보고

- 등급결정과 조정ㆍ공개방법ㆍ가산지급 등에 대해 평가위원회에서 심의 ․ 의결

(2) 평가결과 공표

❍ 등급 결정 및 공표 방법

- 재가급여 종류별로 A~E의 5개 등급으로 결정

- 노인장기요양보험 홈페이지 등에 모든 기관의 평가등급을 공개하고 지방자치단체 및 평가실시기관에 평가결과통보서 송부

- 평가기간 중 휴 · 폐업기관, 수급자가 없어 평가를 하지 못한 기관 등 평가 미실시 또는 평가중단 기관의 명단을 홈페이지 등에 별도 공개하고 시 · 군 · 구에 통보

- 평가거부 기관은 평가결과를 공표할 때 노인장기요양보험 홈페이지에 평가 결과를□평가거부□로 표기하며, 명단을 공개하고 시군구에 통보

- 각 등급별 점유율 공개 : A등급 10%, B등급 10%, C등급 50%, D등급 20%, E등급 10%

- 개별 장기요양기관의 대분류 영역별 수준 공개(★ 부여)

※ 20점 이상 2개, 40점 이상 3개, 60점 이상 4개, 80점 이상 5개

- 규모별 평균점수 및 대분류 영역별 평균점수 공개

- 등급별 평균점수 및 커트라인 점수 공개

❍ 동점기관은 대분류 영역별 가중치 순으로 순위 결정

- 1순위 : 급여제공과정 점수가 높은 기관

- 2순위 : 기관운영 점수가 높은 기관

- 3순위 : 환경 및 안전 점수가 높은 기관

- 4순위 : 급여제공결과 점수가 높은 기관

- 5순위 : 권리 및 책임 점수가 높은 기관급여종류별

❍ 평가등급 차하위로 조정

- 노인장기요양보험법 위반으로 직전평가 가산지급일부터 당해 평가 가산지급일 사이에 행정처분을 받은 기관. 다만, 노인장기요양보험법 외에 다른 법률을 적용하여 행정처분을 받았더라도 위반 내용이 노인장기요양보험법 위반이라면 행정처분과 동일하게 적용함

- 노인장기요양보험법 위반으로 시군구에 행정처분이 의뢰된 기관

- 장기요양기관 관리 전산 프로그램을 악용하여 평가자료를 허위로 조작한 경우는 평가등급을 최하위로 결정

- 평가를 받을 목적으로 대가를 지급하고 컨설팅 회사 등에 평가 준비를 대행(대리 작성 등)하게 하는 기관

※ 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제9조 제1항

- 기타의 사유로 평가위원회에서 등급조정을 심의 · 의결한 기관

- 평가결과 공개 전 평가등급 조정사유가 발생한 경우 해당기관을 차하위 등급으로 조정 후 새로운 순위에 따라 등급결정을 하고, 평가결과 공개 후 조정사유가 발생한 경우 해당기관 등급만 차하위로 조정

(3) 가산 지급

❍ 가산(인센티브) 차등 지급

- 평가결과 규모별 상위 10%(A등급) 기관에게 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 3을 가산하여 지급

- 평가결과 규모별 상위 11~20%(B등급) 기관에게 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 2를 가산하여 지급

- 당해 정기평가 결과가 직전 정기평가결과에 비하여 현저히 향상된 장기요양기관에 대하여 평가실시 직전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 1을 가산하여 지급

❍ 가산 지급 제외

- 평가등급 하향조정 사유가 발생한 기관

- 가산 지급전에 휴ㆍ폐업한 기관

- 기타의 사유로 가산 지급이 부적절하다고 평가위원회에서 심의․ 의결한 기관

■ 참고문헌

1. 단행본 : 김형식․이영철․신준섭 공저, 양서원, 2010년

2. 노인장기요양보험 업무처리 지침, 국민건강보험공단 2013년

부   록

[부록] 1.

외국 급여평가제도 비교

구 분	일본	호주	독일	영국	한국
형태	평가제(제3자)	인증제	평가제	감독	평가제
주체	도도부현	인증기관 (ACSAA)	질병보험 의료업무단 (MDK)	사회적 케어 감독위원회 (CSCI)	국민건강 보험공단
대상	시설, 재가	시설	시설, 재가	시설, 재가	시설, 재가
평가 주기	1년 (신청)	최소1회/3년 (의무)	최소1회/3년 (의무)	최소1회/3년 (의무)	2년 (신청)
비용 부담	○	○	×	○	×
수시 평가	×	○	○	○	○
결과 활용	공개	공개	공개	공개	공개 (가산지급)

[부록] 2.

관련고시 및 시행세칙

〔장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시〕

노인장기요양보험법 제54조제3항 및 같은 법 시행규칙 제38조제3항에 따라 “장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2011-62호, 2011.6.2)”를 다음과 같이 개정·고시합니다.

2012년   7월 13일

보 건 복 지 부 장 관

장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시

제1조(목적) 이 고시는 「노인장기요양보험법 시행규칙」제38조제3항에 따라 장기요양기관 평가의 방법 및 그 밖에 평가에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호의 원칙에 따라 실시한다.

1. 장기요양기관 평가를 실시함에 있어 그 자율성과 독립성이 보장될 수 있도록 한다.

2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로

실시한다.

3. 장기요양기관 평가에 대한 충분한 정보제공을 통하여 평가 과정에 관련자의 참여가 원활히 이루어 질 수 있도록 한다.

제3조(평가지표) ① 평가지표는 장기요양급여의 종류별로 구분하며 기관운영, 환경 및 안전, 권리 및 책임, 급여제공과정, 급여제공결과 항목으로 구성한다.

② 제1항에 따른 급여종류별 평가지표와 가중치는 별표1과 같다.

제4조(평가의 절차 및 방법) ① 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다.)은 2년마다 정기평가를 실시한다. 다만, 정기평가 결과 그 수준이 현저히 낮은 장기요양기관에 대하여는 수시평가를 실시할 수 있다.

② 공단은 정기평가 개시 30일 전까지 평가대상, 평가기간, 평가방법 및 절차 등에 대한 계획을 공고하여야 한다.<개정 2011.6.2>

③ 공단은 장기요양기관의 평가에 대한 의견을 수렴하여 이를 반영할 수 있다. <신설 2012.7.13>

제5조 삭제<2011.6.2 고시2011-62>

제6조(평가결과의 공표 및 상담) ① 공단은 평가결과를 해당 장기요양기관 및 관할 시장․군수․구청장에게 서면, 전자매체 또는 전자문서교환방식 등으로 통보하여야 한다.

② 공단은 평가결과를 평가위원회에 보고하여야 하며, 평가위원회의 심의를 거쳐 노인장기요양보험 홈페이지 등을 통하여 공표하여야 한다.

③ 공단은 평가결과에 대하여 필요한 경우 해당 장기요양기관과 상담을 실시하고 사후조치 등을 권고할 수 있다.

제7조(평가위원회) ① 다음 각 호 사항을 심의하기 위하여 공단에 장기요양기관 평가위원회(이하 '평가위원회'라 한다.)를 둔다.

1. 연간 평가계획 수립에 관한 사항

2. 평가결과 공개 범위 및 방법 등에 관한 사항

3. 평가결과 장기요양급여비용의 가산지급에 관한 사항 <신설 2010.7.2>

4. 기타 평가관련 중요사항〔종전의 제7조 3항에서 이동 2010.7.2〕

② 평가위원회는 위원장 1인을 포함한 13인의 위원으로 구성하고 위원은 다음 각 호의 자 중에서 공단 이사장이 위촉한다.

1. 노인단체, 소비자 단체, 시민단체(「비영리민간단체 지원법」 제2조의 규정에 따른 비영리 민간단체를 말한다)가 추천하는 자 4인

2. 장기요양기관 등을 대표하는 단체가 추천하는 자 4인

3. 노인장기요양보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 1인

4. 보건복지부 소속 5급 이상 담당 공무원 1인<개정 2012.7.13>

5. 시‧군‧구 소속 5급 이상 담당 공무원 1인

6. 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사와 2급 이상 직원 1인

③ 평가위원회의 위원장은 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사로 한다.

④ 위원장은 평가위원회의 의장으로서 회무를 주재하며, 위원장이 궐위 또는 사고 시에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다.

⑤ 평가위원회의 구성․운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단 이사장이 따로 정한다.

제8조(평가자의 의무) ① 평가자는 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다.

1. 평가와 관련된 사항에 대하여 보안유지

2. 직무상 알게 된 비밀에 대하여 누설금지

3. 대상 장기요양기관의 실태파악 등 사전준비

4. 평가 시 신분증 및 평가실시 공문 제시

5. 언어, 태도, 복장 등 품위손상 행위 금지

6. 이의제기 등 문의 시 절차 및 방법을 친절하게 설명ㆍ안내

7. 기타 관계 법령 및 제 규정 준수(공단 행동강령 등)

② 평가대상 장기요양기관의 장 또는 관리책임자가, 평가자의 배우자, 평가자 또는 배우자의 직계 존‧비속이나 4촌 이내의 혈족인 경우 평가자는 해당 장기요양기관의 평가에서 제척된다.

③ 평가자는 이해관계가 있는 장기요양기관에 대한 평가업무 수행을 회피하여야 한다.

제9조(가산 지급기준) ① 공단은 정기평가 결과 상위 100분의 10범위내의 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5를 가산하여 일시불로 지급한다. 다만, 당해 정기평가 계획 공고일 이후 행정처분을 받았거나 그 밖의 사유로 가산지급이 부적절한 것으로 평가위원회가 심의․의결한 기관에 대하여는 가산지급대상에서 제외할 수 있다.<개정 2011.6.2>

② 공단은 제1항의 정기평가 결과 상위 100분의 10 범위내의 장기요양기관을 지역․규모 등으로 구분하여 평가위원회의 심의를 거쳐 결정할 수 있다.<개정 2011.6.2>

제10조(가산 지급시기) 제9조에 따른 가산 지급은 평가결과를 공표한날로부터 60일내에 지급한다.〔본조신설 2010.7.2〕

제11조(자문위원회) 공단은 평가기준, 평가지표, 평가자료 분석 등 평가와 관련한 자문을 위하여 외부의 전문가로 구성된 자문위원회를 구성․운영할 수 있다.〔종전의 제9조에서 이동 2010.7.2〕

제12조(세부 운영요령) 이 고시의 적용에 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 따로 정한다.〔종전의 제10조에서 이동 2010.7.2〕

제13조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 8월 23일까지로 한다.〔본조신설 2009.8.24〕〔종전의 제11조에서 이동 2010.7.2〕

부  칙(제2009-85호, 2009.5.11)

(시행일)이 고시는 공포한 날로부터 시행한다.

부  칙(제2009-150호, 2009.8.24)

이 고시는 2009년 8월 24일부터 시행한다.

부  칙(제2010-49호, 2010.7.2)

제1조(시행일) 이 고시는 공포한 날로부터 시행한다.

제2조(가산지급기준 등에 관한 적용 특례) 제9조 및 제10조 등 가산지급과 관련한 규정에도 불구하고, 2009년도 실시한 장기요양기관 평가에 대한 가산금 지급시기는 이 고시 시행일 이후 30일 이내로 한다.

부  칙(제2011-62호, 2011.6.2)

이 고시는 공포한 날로부터 시행한다.

부  칙(제2012-89호, 2012.7.13)

(시행일)이 고시는 공포한 날로부터 시행한다.

〔장기요양기관 평가관리 시행세칙〕(제정  2009. 7. 6. 장기요양 세칙 제1호)

제1장 총칙

제1조(목적) 이 세칙은「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」(이하 “고시”라 한다) 제7조 및 제10조에 따라 장기요양기관 평가위원회(이하 “평가위원회”라 한다)의 구성․운영 및 장기요양기관 평가(이하 “평가”라 한다)에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 세칙에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. “평가기준”이라 함은 급여종류별로 장기요양급여가 적정하게 제공되었는지 여부를 측정하기 위한 [별지] 제6호 서식의 평가조사표와 공단 이사장이 정하는 장기요양기관 평가매뉴얼을 말한다.

2. “평가등급”이라 함은 평가결과를 등급으로 구분한 것을 말한다.

제3조(평가계획의 수립) ① 공단은 연도별로 고시 제4조제2항에 의한 평가계획을 수립하여야 한다

② 평가계획에는 다음 각호의 사항을 포함하여야 한다.

1. 평가의 목적 또는 필요성

2. 평가신청기간 및 평가기간

3. 평가신청 대상기관

4. 평가기준․방법 및 절차

5. 평가결과의 공표방법

6. 그밖에 평가와 관련한 중요사항

제2장 평가위원회

제4조(평가위원회의 운영) ① 공단은 평가위원회의 심의를 거쳐 다음 각호의 사항을 결정한다. 다만, 경미한 사항에 대하여는 그러하지 아니한다.

1. 고시 제7조제1항제1호의 연간평가계획의 수립 및 변경에 관한 사항

2. 고시 제7조제1항제2호의 평가결과의 공개범위․방법 및 절차에 관한 사항

3. 제16조 및 제17조에 따른 평가등급의 결정․조정에 관한 사항

4. 제18조제2항에 따른 명단공개 여부의 결정에 관한 사항

5. 그 밖에 위원장이 평가와 관련하여 중요하다고 인정하는 사항

② 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수 찬성으로 의결한다.

③ 위원장은 회의를 소집하고자 할 때에는 회의개최 7일 전까지 회의 일시, 장소 및 심의사항 등을 각 위원에게 통지하여야 한다. 다만, 긴급을 요하는 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 위원장은 상정안건의 심의에 필요하다고 인정하는 경우 이해관계자나 관계전문가를 출석시켜 의견을 들을 수 있다.

제5조(임기 등) ① 위원의 임기는 1년으로 한다. 다만, 고시 제7조제2항제4호 내지 제6호에 의한 위원의 임기는 그 직의 재임기간으로 하고, 임기 중 결원 위원에 대한 임기는 전임자의 잔임 기간으로 한다.

② 공단 이사장은 위원으로 위촉된 자에게 [별지] 제1호서식의 위촉장을 수여한다.

③ 공단 이사장은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 해촉할 수 있다.

1. 고시 제7조제2항제1호및제2호에 의하여 위촉된 자가 교체 추천된 때

2. 제19조의 규정을 위반하는 등 직무상의 의무를 위반한 때

3. 그밖에 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없다고 공단 이사장이 판단하는 때

제6조(간사) ① 평가위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 둔다

② 간사는 평가업무를 담당하는 공단 직원 중 위원장이 지명한다.

③ 간사는 위원장의 지시를 받아 다음 각 호의 직무를 수행한다.

1. 평가위원회의 소집 및 심의사항 통보에 관한 사항

2. 평가위원회의 회의록 작성 및 관리에 관한 사항

3. 그밖에 평가위원회의 회의일정 등 관리에 관한 사항

제7조(회의록의 작성․비치 등) ① 위원장은 [별지] 제2호서식의 장기요양기관평가위원회 회의록을 작성․비치하여야 한다.

② 제1항의 회의록에는 회의 일시․장소 및 심의 사항 등을 기재하고, 위원장 및 참석위원이 서명 또는 기명날인 하여야 한다.

③ 간사는 다음 회의를 개최하는 때 제2항에 따른 내용을 보고하여야 한다.

제8조(전문가의 자문 등) ① 공단은 평가기준, 평가지표, 평가자료 분석 등 평가 관련 자문을 위하여 고시 제9조에 따른 자문위원회를 공단 본부 및 지역본부별로 구성 · 운영할 수 있다.

② 자문위원회의 위원은 공단 이사장이 지명하거나 관련단체로부터 추천을 받아 선정한다.

제9조(수당 등) 평가위원회 및 자문위원회 회의 등에 출석한 위원 및 관계인에 대하여는 공단의 예산 범위 안에서 수당․여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원 및 공단 직원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 참석하는 경우에는   그러하지 아니하다.

제3장 평가절차 및 방법

제10조(평가대상기관) ① 평가대상기관은 평가실시 직전년도 이전에「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제31조 및 제32조에 따라 지정 또는 설치된 장기요양기관 중 고시 제4조제3항에 따라 평가를 신청한 장기요양기관으로 한다.

② 공단은 제1항의 규정에 불구하고 효율적 평가수행을 위하여 가(假) 정원으로 설치된 단기보호시설 또는 휴업중인 장기요양기관 등의 경우 평가대상기관에서 제외할 수 있다.

제11조(평가신청의 취소) 고시 제4조제3항에 따라 평가를 신청한 장기요양기관이 이를 취소하고자 하는 때에는 제3조제2항제2호의 평가신청기간 내에 [별지] 제3호서식의 장기요양기관평가신청취소요청서를 공단에 제출하여야 한다.

제12조(평가예정 통보) 공단은 고시 제4조제3항에 따라 평가를 신청한 장기요양기관에 [별지] 제4호서식의 장기요양기관평가예정통보서(이하 “평가예정통보서”라 한다)를 평가실시 10일 전까지 통지하여야 한다.

제13조(평가자료의 확보) 공단은 효율적인 평가를 위하여 필요한 경우 평가예정통지를 한 장기요양기관에 대하여 평가실시 전에 미리 평가 관련 자료의 제출을 요구할 수 있다.

제14조(평가실시) ① 공단이 평가를 실시하는 때에는 직원으로 하여금 장기요양기관을 방문하여 서류 또는 현장을 확인하는 방법 등으로 평가를 실시한다. 이 경우 직원은 신분증 및 [별지] 제5호서식의 장기요양기관평가통보서를 제시하여야 한다.

② 장기요양기관의 장은 평가실시 후 [별지] 제6호서식의 평가조사표를 확인하고 서명 또는 날인하여야 한다.

제15조(평가대상기간) 평가대상기간은 공단이 고시 제3조제2항의 평가지표의 특성을 고려하여 평가지표별로 달리 정할 수 있다.

제3장 평가등급의 결정 등

제16조(평가등급) ① 평가점수는 고시 제3조제2항에 따른 [별표1]의 장기요양기관 평가지표의 대분류별 점수에 가중치를 적용하여 100점 만점으로 환산한다.

② 평가등급은 제1항의 규정에 의하여 산출된 점수 또는 점수의 분포, 순위 등을 고려하여 구분하며, 평가등급의 수는 2개 이상 5개 이하로 정한다. 이 경우 평가등급의 표기는 아라비아 숫자 또는 알파벳으로 표기한다.

제17조(평가등급의 조정) 공단은 제16조제2항의 규정에 불구하고, 다음 각호의 경우 평가위원회의 심의를 거쳐 평가등급을 조정할 수 있다.

1. 평가대상 장기요양기관이 정당한 사유없이 평가자료 제출을 거부하거나 허위자료를 제출하는 경우

2. 장기요양기관이 행정처분을 받은 경우 등

제18조(평가결과의 공표 등) ① 공단은 장기요양기관이 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여를 적정하게 제공하는지의 여부를 수급자 등이 알 수 있도록 평가결과를 평가위원회의 심의를 거쳐 공단 홈페이지 등에 공개하여야 한다. 이 경우 규모별, 지역별 등으로 구분하여 공개할 수 있다.

② 공단은 장기요양기관이 제11조에 따른 평가신청취소요청서를 제출하지 아니하고 평가를 거부하거나, 정당한 사유없이 제14조제2항에 따른 평가조사표의 서명을 거부하는 때에는 평가위원회의 심의를 거쳐 평가결과 공표 시 그 명단 등을 공개하고 관할 시․군․구에 통보할 수 있다.

제4장 보 칙

제19조(비밀의 유지) 평가위원회 위원, 자문위원회 위원 및 평가업무 종사직원은 직무상 알게 된 비밀을 공개하거나 타인에게 누설하여서는 아니된다.

제20조(기타) 그밖에 평가위원회의 운영 및 평가실시에 필요한 사항은 평가위원회의 위원장이 위원회의 의결을 거쳐 정한다.

부칙

제1조(시행일) 이 세칙은 공고일로부터 시행한다.

제2조(초대 평가위원회의 위원 임기에 관한 특례) 제5조의 규정에 불구하고 이 세칙 시행 후 처음으로 위촉된 위원(고시 제7조제2항제4조 내지 제6호에 의한 위원은 제외한다)의 임기는 2010년 2월 28일까지로 한다.

[별지 제1호 서식]

제      호

위  촉  장

성    명 :

위촉기간 :

귀하를 장기요양기관평가위원회

위원으로 위촉합니다.

20    년    월    일

국민건강보험공단  이  사  장

[별지 제2호 서식]

제  회 장기요양기관평가위원회 회의록

1. 일시 :

2. 장소 :

3. 출석현황 : 재적    명, 참석    명

가. 출석위원

나. 결석위원

다. 기타 참석자

4. 심의안건

5. 회의내용

20   년   월   일

위원장               (인)

[별지 제3호 서식]

장기요양기관 평가 신청취소 요청서
기관유형	장기요양기관기호		장기요양기관명		장기요양기관장
					성명		연락처
							전화: 휴대전화:
평가 신청일		20 년 월 일
평가 신청자				연락처
취소사유 (50자 이내)
위와 같은 사유로 인하여 20 년 장기요양기관 평가신청 취소를 요청합니다 20 년 월 일 ◯ ◯ 장기요양기관장 (서명) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지 제4호 서식]

장기요양기관 평가 예정 통보서

1. 기관명 :  ○○○○(12-3345-4444)

2. 평가예정일 : ○○년  월  일

※ 단, 사정에 따라 연장되거나, 예정일이 변경될 수 있음

3. 평가범위 :「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」

제3조제2항에 의한 평가지표에 관한사항

노인장기요양보험법 제54조의 규정에 따라 위와 같이 평가를 실시할 예정임을 통보합니다

20  년   월   일

국민건강보험공단 이사장직 인

※ 문의 : ○○지역본부(전화 :                     )

[별지 제5호 서식]

장기요양기관평가통보서

(정기․수시)

1. 기관명 : ○○○○(12-3345-4444)

2. 평가일 : 20  년  월  일

3. 평가범위 :「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」

제3조제2항에 의한 평가지표에 관한사항

4. 평가자 : 국민건강보험공단 ○○○외 ○명

노인장기요양보험법 제54조의 규정에 따라 위와 같이 평가를 실시하오니 관련자료 제출 등 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

20  년   월   일

국민건강보험공단 이사장 직 인

※ 필요시 평가기간연장 및 인원을 추가 투입할 수 있음