<<제4회 미래에셋‘희망의 공부방 새단장 지원사업’

개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의서>>

제4회 미래에셋 희망의 공부방 새단장 지원사업의 원활한 접수와 지원을 위해 아래와 같이 기관 및 담당자의 개인정보를 수집·이용하는데 대한 동의를 받고자 합니다. 이에 개인정보의 수집 및 이용에 관하여 아래와 같이 고지하오니 충분히 읽어보신 후 동의하여 주시기 바랍니다. 동의 거부시 사업 지원에 제한이 있음을 양해 바랍니다.

1. 수집·이용목적

제4회 미래에셋 희망의 공부방 새단장 지원사업의 접수 및 심사, 선정시 필요한 기관정보 및 담당자의 본인 확인을 통한 서비스 제공

2. 수집·이용하는 개인정보 항목

기관명, 주소, 연락처, 담당자 성명, 연락처, 이메일

3. 보유 및 이용기간

수집일로부터 이용목적 달성시까지

※체크박스 작성요령

- 위 내용에 동의하시는 경우, ☑예  □아니요

- 위 내용에 동의하지 않으시는 경우, □예  ☑아니요

위 내용에 동의하십니까?  □ 예      □ 아니요

[별첨1]

2014 제4회 미래에셋‘희망의 공부방 새단장 지원사업’신청서

신청단체 (기관) 개 요	단체 (기관)명	(대표자: )
	전 화		F A X
	E-mail		홈페이지
	주 소	( - )
	조직형태 (해당란에∨표시)	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회복지법인 □ 개인 □ 종교단체 □ 기타(시민단체, 지자체 등) * 해당사항 모두 표기
신청사업	구 분	□ 신규 지원기관 □ 재지원 기관 (이전 미래에셋 지원사업 중 희망북카페, 공부방 새단장 사업수혜기관)
	지 원 비	* 시설 개보수 지원 필요 총 비용 기재 * 최대 994만원까지 가능 (1천만원에서 현판 비용 제외됨. 반드시 부가세 포함) [지원범위 예시] 1. 에너지효율 개선 - 창호, 단열, 전열기구, 냉난방(판넬, 보일러, 에어콘 등) 2. 주거환경 개선 - 문교체, 도배, 장판, 방수, 도색, 타일, 미장, 방충망 등 3. 위생상태 개선 - 주방, 화장실, 제반 집기 교체 등 ※ 지원범위는 신청 지역아동센터의 개보수 필요 상황에 따라 예산 내에서 모두 포함될 수도 있고, 일부만 선택하는 것도 가능함.
담당자	성 명			직 위
	전화/HP			E-mail
위와 같이 2014년 제4회 미래에셋 ‘희망의 공부방 새단장 지원사업’ 선정을 위한 공모사업을 신청합니다. 2014년 월 일 신청기관 : (직인) 미래에셋박현주재단▪(사)행복한아침독서 귀중
※필수 첨부서류 1. 2014년도 사업 신청서(별첨1, 별첨2) 3부 2. 아동복지시설신고증 사본 1부, 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 3. 법인등기부등본 또는 비영리민간단체 등록증 1부 (해당 기관만 제출) 4. 임대차 계약서 및 임대인 동의서(별첨3) 각 1부

[별첨2]

신청 세부 내용

Ⅰ.일반 현황

※ 칸이 부족하면 여러 장으로 나누어 작성하시기 바랍니다.

단체명
설립목적	※단체의 설립 목적을 기재(정관 내용 등)
주요연혁	※설립 후 주요 연혁을 기재 ※본 사업과 연관성이 높은 사업 등을 중심으로 기재
법적형태	형태			설립연도				단체 혹은 사업자등록번호
	모법인	※ 모법인 없을 경우 기재 안 함						모법인 단체등록번호
아동현황	※ 전체 이용자(아동)수 및 차상위, 수급권, 다문화 아동수 등 기재
조직현황	※ 시설장, 보육교사, 자원봉사자 등 명시
주요 사업내용	※ 주요사업내용에 대해 간략하게 서술
시설 세부정보	※ 전체 건물면적, 센터 전용면적, 임대 관련 정보 (입주시기, 재계약일자) 반드시 기재. 공간 현황 (방 개수, 거실 유무 등)
외부지원현황	사업기간		사업명		사업금액		예산지원처 (지자체포함)		비 고
	※ 최근 5년간(2010년부터)의 외부지원 서술(최근 내용부터 주요 5개 이내)

지역아동센터 및 프로그램 소개	* 시설규모, 수용정원 기재 * 지역사회에서 지역아동센터의 역할 기재 * 인근지역 초등학교 수, 인근지역 아동센터 수 기재 * 진행 프로그램(프로그램명, 목적, 내용, 기대효과) 등 기재
아동 및 지역 특징	* 전체적인 아동 성향 및 지역 특징, 지역내 수급권 아동수 기재
기관 상세 위치	* 정확한 기관 주소 기재/ 가능하면 약도 첨부
사진 첨부 (가장 중요)	* 양식에 10장 이상 사진 첨부 (서류 심사의 정확성을 위해 사진은 가급적 많이 첨부해서 보낼 것/ 본 양식에 첨부되지 않는 경우 별도 양식 사용하여 신청 세부내용 IV. 사진 첨부란에 첨부해도 무방) - 외부 전경 사진 2장, 내부 전경 사진 2장, 그 외 내부 사진 제한 없음 - 시설개보수가 필요한 부분 위주로 사진 첨부할 것

II. 세부 내용

전체 현황

지원

요청

내용

* 현재 상태, 보수 계획으로 나누어 항목별로 기입할 것

* 지원범위 예시를 참고하여 상세하게 기재할 것

[지원범위 예시]

1. 에너지효율 개선 - 창호, 단열, 전열기구, 냉난방(판넬, 보일러, 에어콘 등)

2. 주거환경 개선 - 문교체, 도배, 장판, 방수, 도색, 타일, 미장, 방충망, 시건장치 등

3. 위생상태 개선 - 주방, 화장실, 제반 집기 교체 등

현재 상태	보수 계획

종    합

향후

센터

활용

방안

* 지원이 필요한 이유 및 향후 시설 활용 방안에 대해 상세 기재

III. 예산 내역

※ 1page 이내로 기재 요망 (칸수 조정 자유)

※ 비목별로 단가×수량 방식으로 기재하고 반드시 부가가치세 포함해서 작성할 것. 최종 지원기관으로   선정되는 경우 추천 지원업체의 비교견적을 통해 최종 예산 결정할 예정임.

[Tip] 인터넷 인테리어 견적, 비교견적 사이트 활용

지출 항목	비목		계	산출근거
사업비	시설 개보수 비
	총 계

IV. 사진 첨부

[별첨3] 2014 미래에셋 “희망의 공부방 새단장 지원사업” 임대인 동의서 양식

“2014 미래에셋 희망의 공부방 새단장 지원사업”

임 대 인  동 의 서

⃝ 주 소 :

⃝ 주택 소유자 성 명 :

(※ 소유자와 계약서상 임대인이 다를 경우, 소유자와 임대인을 구분하고 관계를 반드시 기재해 주십시오.)

⃝ 주택 소유자 연락처 : (핸드폰)

⃝ 주택 임차인 성 명 :

가. 위 주소의 건물을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 건물을 향후 3년 이상 OOO지역아동센터에 임대하고자 합니다.

다. 위 주소의 건물이 본 사업 대상기관으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2014.   .

주택 소유자 :             (인)

주택 임차인 :             (인)

미래에셋박현주재단 ▪ (사)행복한아침독서 귀중