<붙임 2-1>

<붙임 2>

안질환 아동 의료비 지원 신청서

본 신청서는 병원용으로 최초 지원신청시 제출

신청기관 개 요	병 원 명				대표자명
	기관 유형	□ 종합병원		□ 안과전문병원	설립년도
	주 소
	보유 병상	전체: 병상 / 소아병동: □무 □유(병상 수: 개)
	안질환 수술 사례 (연평균)	전체: 건 / 청소년: 건 (전체대비 %)
	의료사회복지 담당부서	□무 □유 (사회복지사: 명)
외부지원 (최근 3년간)	연 도	기 간 (월~월)	내 용 (지원 대상, 주요질환)			금 액		지원 기관
	예)2014	1월~12월	저소득 아동, 안질환			10,000,000원		하트하트재단
	합 계
담당자	성 명					부서, 직위
	전 화					휴대전화
	팩 스					E-mail
상기와 같이 안질환 아동 의료비 지원을 신청합니다. 작성자 : (인) 2014년 월 일 사회복지법인 하트하트재단 귀중

<붙임 2-2>

안질환 아동 의료비 지원 신청서

본 신청서는 대상자용으로 지원신청시 제출

상담일		온라인/방송동의	온라인( ) 방송( )
의료사회복지사		정보제공자

성 명				성별						연령						생년월일
주 소										연 락 처
학 력										장애여부				□무 □유(종류: / 등급: )
진 단 명
구분	□의료급여1종				□의료급여2종									□국민기초생활수급권자
	□차상위 의료경감 대상													□차상위계층
	□지역 건강보험				□직장 건강보험									□기타
지원금액	금 만원(\ )									산출근거				요청금액이 산정된 근거 예) 수술비 100만원×2회
의 료 비 준비상황	미납금 여부, 의료비 준비상황을 자세히 기록 예) 2012년 1월 1일~1월 15일 진료비 300만원 중 200만원 납부. 가족들이 추가 의료비 준비 중
의료상황	발병시기 및 원인
	치료경력	병 원 명		치료종류							외래 및 입원치료기간								의 료 비		납부여부
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
	현재상태	진단받은 병으로 현재 어떠한 상태에 있는지 기록 예) 상기질환으로 우안 실명
	치료계획	입원예정일, 계획하고 있는 수술 및 치료, 예상입원기간 기록 예) 2014년 2월 20일 입원하여 2월 21일 인공수정체 삽입술 예정. 수술시 4주간의 입원치료 필요
직계가족상 황	관계	성별	연령				학력	동거여부					직업		기타(건강상태,소득상황 등)
															▪ 자세한 기술 바람 ▪ 가족력, 시각장애 여부 기술 ▪ 현재 무직일 경우, 과거 직업, 수입 기술 예) 3개월 전까지 식당일하며 월 70만원 수입
확대가족 상 황	확대가족 및 기타 지원체계 서술
경제상황	수 입	□ 근로소득( )원/자영업의 경우(업종: /규모: )
		□ 정부보조금( )원							□ 후원금( )원									□ 기타( )
	주거	□월세 □전세 □자가 □기타(의탁거주/무료임대外)															보증금/시세			원
																	월 임대료			원
	기타재산	부동산,자동차 등 명기															평 가 액
	부 채	□무 □유(금액: / 사유: )															부채총액
외부후원	기 관 명									금 액							지원기간
	기 관 명									금 액							지원기간
담당자 의 견	지원이 필요한 사유, 지원 후 기대되는 바

【 최근모습 (사진) 】

치료부위, 얼굴, 상반신, 전신, 치료과정

<붙임 2-3>

온라인, 방송 동의서

성        명 :

주민등록번호 :

본인은 사회복지법인 하트하트재단의 안질환 아동 의료비 지원사업과 관련하여 방송 및 온라인 등 각종자료로 활용하는 것에 동의합니다.

( 촬영가능한 가족 :                                                 )

2014년    월    일

동   의   인 :                      (인)  (c't 와의 관계 :          )

※ 꼭 읽어보세요!

1. 사회복지법인 하트하트재단(이하‘재단’이라 함)의 안질환 아동 의료비 지원 신청에 필요한 상기 아동의 정보를 재단 및 온라인, 방송에 제공하는 것을 동의하며, 온라인과 방송을 통해 모금된 기금을 추가로 지원 받을 수 있다.

2. 단, 서류가 허위로 작성되었거나 자료 활용 동의 후 변심했을 경우 지원이 취소될 수 있다.

※ 본 동의서는 총 2부 작성하여 1부는 재단으로 제출하시고, 1부는 병원 또는 개인이 보관

<붙임 3-1>

안질환 아동 의료비 지원 결과보고

본 결과보고서는 병원용으로 12월 31일 이후 제출

병원명		대표자
사업수행기간
작성자		작성일

Ⅰ. 지원금 집행결과

1. 집행내용

구 분	집행목표	실 집행내용	잔여	비고 (초과달성 또는 미달성 시 기재)
지 원 금	원 (계약서에 명시된 금액)	원	원
지원대상	명 (계약서에 명시된 인원)	명	명

2. 지원대상

1) 총 지원인원 :

2) 대상자 명단 :

번호	성명	나이	성별	진단명	지원결정액	지원금액	선택진료비 감면액	지원기간

Ⅱ. 사업평가

(의료비 지원사업 결과에 대한 담당자 의견 및 향후 사업방향에 대해 자유롭게 기술)

상기와 같이 안질환 아동 의료비 지원 결과를 보고합니다.

작성자 :                 (인)

2014년     월     일

사회복지법인 하트하트재단 귀중

<붙임 3-2>

안질환 아동 의료비 지원 결과보고서

본 결과보고서는 대상자용으로 12월 31일 이후 병원용 결과보고서와 함께 제출

성    명

성별

연령

생년월일

주    소

연 락 처

진 단 명

장애여부

□무 □유(종류:  / 등급:      )

지원결정금액

원

총지원금액

원

선택진료비

감  면  액

원

치료결과

1. 수술 및 치료 내용

2. 수술 및 치료 후 현재상태

3. 퇴원 후 계획

치료결과

4. 최근모습(사진)

상기와 같이 안질환 아동 의료비 지원 결과를 보고합니다.

작성자 :                 (인)

2014년     월     일

사회복지법인 하트하트재단 귀중